Общероссийская общественная организация ДЕЛОВЫЕ ЖЕНЩИНЫ РОССИИ – Успех и достаток для всех!

1.            Предмет и задачи клинической психологии.

Клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Работа клинического психолога направлена на повышение психологических ресурсов и адаптационных возможностей человека, гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

В России долгое время был принят термин «медицинская психология», определяющий ту же сферу деятельности. В 1990-е, в рамках приведения российской образовательной программы к международным стандартам, в России была введена специальность «клиническая психология». В отличие от России, в которой медицинская психология и клиническая психология фактически зачастую представляют собой одну и ту же область психологии, в международной практике медицинская психология обозначает, как правило, узкую сферу психологии взаимоотношений врача или терапевта и пациента и ряда других узкоспецифических вопросов, в то время, как клиническая психология — это целостная научная и практическая психологическая дисциплина.

Предмет клинической психологии как научно-практической дисциплины:

·         Психические проявления различных расстройств.

·         Роль психики в возникновении, течении и предупреждении расстройств.

·         Влияние различных расстройств на психику.

·         Нарушения развития психики.

·         Разработка принципов и методов исследования в клинике.

·         Психотерапия, проведение и разработка методов.

·         Создание психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Клинические психологи занимаются исследованием общепсихологических проблем, а также проблемы определения нормы и патологии, определением соотношения социального и биологического в человеке и роли сознательного и бессознательного, а также решением проблем развития и распада психики.

Клиническая (медицинская) психология - это отрасль психологии, главными задачами которой является решение вопросов (как практических так и теоретических), относящихся к предупреждению, диагностике заболеваний и патологических состояний, а также к психокоррекционными формами воздействия на процесс выздоровления, реабилитации,  решением различных экспериментальных вопросов и изучению воздействия различных  психических  факторов на форму и течение различных  заболеваний.

Предметом клинической психологии является изучение механизмов и закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией  и восстановлением равновесного соотношения индивида и  его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях.   

2.            Основные этапы становления клинической психологии.

Термин «клиническая психология» был введён американским психологом Лайтнером Уитмером (1867—1956), узко определявшим его как изучение индивидов путём наблюдения или эксперимента с намерением произвести изменение. Согласно современному определению Американской психологической ассоциации:

Область клинической психологии интегрирует науку, теорию и практику с целью понять, предсказать и облегчить дезадаптацию, инвалидность и дискомфорт, равно как и способствовать адаптации, приспособляемости и личностному развитию. Клиническая психология концентрируется на интеллектуальных, эмоциональных, биологических, психологических, социальных и поведенческих аспектах функционирования человека в течение жизни, в различных культурах и на всех социоэкономических уровнях.

В России:

Предпосылки возникновения клинической психологии были заложены психологическими исследованиями французских и русских психиатров конца XIX века. Во Франции эмпирическими исследованиями психологической тематики занимались Р. Рибо, И. Тэн, Ж.-М. Шарко, П. Жане. В России патопсихологические исследования вели С. С. Корсаков, И. А. Сикорский, В. М. Бехтерев, В. Х. Кандинский и другие психиатры. Первая психологическая лаборатория в нашей стране была основана В. М. Бехтеревым в 1885 г. при психиатрической клинике Казанского университета. В XX веке многочисленные исследования были проведены на базе Психоневрологического института им. Бехтерева.
Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Л. С. Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпериным, и другими. Развитию клинической психологии в России серьёзно способствовали такие выдающиеся отечественные деятели науки как В. П. Осипов, Г. Н. Вырубов, И. П. Павлов, В. Н. Мясищев. Значительный научный и организационных вклад в развитие клинической психологии в России в последние годы внёс ученик Мясищева Б. Д. Карвасарский.

3.            Основные разделы клинической психологии.

Разделы клинической психологии в себя включают:

1.      психология больных людей;

2.      психология лечебного взаимодействия;

3.      норма и патология психической деятельности;

4.      психология девиантного поведения;

5.      психосоматика, то есть проблемы связанные с соматическими расстройствами;

6.      неврозология или причины возникновения и протекания неврозов.

Патопсихология и клиническая психопатология

Патопсихология занимается вопросами нарушений психики человека, расстройствами адекватного восприятия мира из-за поражений центральной нервной системы. Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов при разных расстройствах (болезнях), а также факторы, способствующие созданию эффективных коррекционных методов лечения.

В практические задачи патопсихологии входит анализ структуры психических расстройств, установление степени снижения психических функций, дифференциальная диагностика, изучение особенностей личности и исследование эффективности терапевтических воздействий.

Существует различие между патопсихологией, или рассмотрение психической сферы человека с точки зрения методов психологии, и психопатологией, рассматривающей психику человека с точки зрения нозологии и психиатрии. Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам.

Основателями российской патопсихологии считаются Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн.

Нейропсихология

Нейропсихология — обширная научная дисциплина, исследующая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая вопросы как психиатрии и неврологии, так и философии сознания, когнитивной науки и искусственных нейронных сетей.

Советская школа нейропсихологии занималась в основном исследованием причинно-следственных отношений между поражениями мозга, их локализацией и изменениями со стороны психических процессов. В её задачи входило изучение нарушенных психических функций в результате повреждения головного мозга, исследование локализация очага поражения и вопросов восстановления нарушенных психических функций, а также разработка теоретических и методологических проблем общей и клинической психологии.

Ведущую роль в создании нейропсихологии как самостоятельной дисциплины сыграли советские учёные А. Р. Лурия и Л. С. Выготский, чьи исследования получили мировое признание.

Психосоматика

Психосоматика исследует проблемы больных соматическими расстройствами, в происхождении и течении которых большую роль играет психологический фактор. В сферу психосоматики входят вопросы, связанные с онкологическими и другими тяжёлыми заболеваниями (извещение о диагнозе, психологическая помощь, подготовка к операции, реабилитация и др.) и психосоматическими расстройствами (при переживании острой и хронической психической травмы; проблемы включают симптомы ишемической болезни сердца, язвенные болезни, гипертоническое расстройство, нейродермиты, псориазы и бронхиальную астму). В рамках клинической психологии психосоматика различает психосоматические симптомы и психосоматические феномены.

Психологическая коррекция и психотерапия

Психологическая коррекция, или психокоррекция, связана с особенностями помощи больному человеку. В рамках данного раздела происходит разработка психологических основ психотерапии, психологическая реабилитация как системная медико-психологическая деятельность, направленная на восстановление личного социального статуса путём различных медицинских, психологических, социальных и педагогических мероприятий, психогигиена как наука о сохранении и поддержании психического здоровья, психопрофилактика, или совокупность мероприятий по предупреждению психических расстройств, а также медико-психологическая экспертиза (экспертиза трудоспособности, судебно-психологическая экспертиза, военно-психологическая экспертиза).

4.            Предмет и задачи патопсихологии.

Патопсихоло́гия' (греч. πάθος — страдание, болезнь, греч. ψυχή — душа и греч. λογία — учение) — практическая отрасль клинической психологии, «изучающая расстройства психических процессов (например, при психических болезнях)» [10] и состояний психологическими методами, осуществляя анализ патологических изменений «на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме» [6].

Патопсихология — отрасль медицинской психологии, предмет которой — психопатология, а задача — психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения, в частности психотерапии и трудотерапии [5]

Патопсихология очень тесно связана со специальной психологией (в частности, с олигофренопсихологией [6]) и дефектологией, что подтверждается наличием многих учебных пособий для дефектологических специальностей с включением разделов и глав по патопсихология (см., например, Астапов В. М., 1994), а также психиатрией, в стенах клиники которой она и зародилась как прикладная научная психологическая дисциплина и область практики.

Краткая история и современное состояние

Патопсихологию, как и нейропсихологию, можно по праву считать отечественной отраслью клинической психологии, у колыбели которой стояли Л. С. Выготский, ученики К.Левина Б. В. Зейгарник и С. Я. Рубинштейн. Начало своего развития П. получила в 30-е гг. XX столетия, в годы Великой отечественной войны (1941—1945) и послевоенные годы, когда она оказалась востребованной, как и нейропсихология, для восстановления психических функций у пациентов с военной травмой. Своего бурного развития патопсихология достигает к 70-м гг. XX столетия. Именно в эти годы увидели свет основные труды отечественных патопсихологов. Тогда же был заложен фундамент подготовки специалистов-патопсихологов для психиатрической клиники. Это были первые отечественные практические психологи. Окончательно теоретические дискуссии вокруг предмета, задач и места патопсихологии в психиатрической клинике завершились к середине 80-х гг. XX столетия.

В настоящее время происходит процесс дифференциации патопсихологии на отдельные направления. В частности, из клинической патопсихологии выделилась самостоятельная отрасль — судебная патопсихология (см. Балабанова Л. М., 1998).

Патопсихологический эксперимент

Патопсихологический диагностический эксперимент имеет специфические отличия от традиционного тестового метода исследования в плане процедуры исследования и анализа результатов исследования по качественным показателям (отсутствие временного ограничения выполнения задания, исследование способа достижения результата, возможности использования помощи экспериментатора, речевые и эмоциональные реакции во время выполнения задания и т. п.). Хотя сам стимульный материал методик может оставаться классическим. Именно это отличает патопсихологический эксперимент от традиционного психологического и психометрического (тестового) исследования. Анализ протокола патопсихологического исследования — особая технология, требующая определенных навыков, а сам «Протокол — душа эксперимента» (Рубинштейн С. Я., 1970).

5.            Понятие патопсихологического синдрома. Патопсихологические регистр-синдромы.

Любой патопсихологический эксперимент включает в себя наблюдение за больным, поведение, беседу с ним, анализ истории жизни, течение заболевания.

Россолимо предложил количественный метод изучения психики. Метод Россолимо позволил ввести эксперимент в клинику. Эксперимент стал активно применяться в психиатрии. Любой патопсихологический эксперимент должен быть направлен на выяснение структуры патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал.

При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.

Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает.

Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.

Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов исследователя.

Патопсихологическая диагностика.

Патопсихологический синдром при шизофрении, при эпилепсии, при диффузных поражениях головного мозга - хорошо проработаны. При психопатии патопсихологический синдром не выделен.

Необходимо выделить структуру патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром может меняться с течением заболевания в зависимости таких характеристик заболевания как: форма, длительности, время возникновения, качества ремиссии, степень дефекта. Если заболевание началось раньше, то заболевание затронет те сферы, при которых возникло заболевание. (При подростковом возрасте эпилепсия затронет всю психическую сферу, накладывает отпечаток на личность).

При шизофрении: приступообразная форма. Есть и непрерывно текущая форма. При таком заболевании наблюдаются психические изменения.

Что нужно анализировать?

Составляющие патопсихологического синдрома.

1.      особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это мотивационный компонент деятельности

2.      проводятся анализ отношения к факту обследования

3.      как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)

4.      анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе эксперимента.

5.      Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все фиксировать.

6.      Анализ отношения к оценкам экспериментатора.

·         Характеристика действий больного при решении познавательной задачи: оценка целенаправленности, подконтрольности действий, критичности.

·         Тип операциональной оснащенности: особенности процесса обобщения, изменение избирательности познавательной активности (операции синтеза, сравнения)

·         Характеристика динамического процессуального аспекта деятельности: то есть как деятельность меняется во времени (для больного свойственно неравномерность работоспособности при заболевании сосудов головного мозга).

Отдельный симптом ни о чем не говорит.

Для дифференциальной диагностики: психолог должен уделять наибольшее внимание тем симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы различных заболеваний. То есть если возникла ситуация: нужно отдифференцировать шизофрению или психопатию. Нужно знать, в чем отличия? Психопатия менее серьезно по сравнению с шизофренией.

Для диагностики используются исследования процессов мышления и эмоционально волевой сферы, причем важно обнаружить различие в соотношении симптомов. Для шизофрении более характерны ослабление мотивации (много чего не хотят), оскудение эмоционально-волевой сферы, нарушение смыслообразования, наблюдается снижение или неадекватность, парадоксальность самооценки.

Все эти нарушения сочетаются с операциональной и динамической сторонами мышления. При этом главным в нарушении мышления является изменение мотивационного компонента. Недоступна коррекция ошибок. Отказ от исправлений. У них недостаточно мотивации для выполнения задания хорошо.

При психопатии: отмечается яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности. А иногда возникающее нарушение мышления также носит неустойчивый характер. Стойкие нарушения отсутствуют. При этом обусловленные эмоционально ошибки быстро исправляются (произвести впечатление на экспериментатора). Необходимо четко представлять себе какие методики позволяют это эффективно исследовать.

Для дифференциальной диагностики шизофрении и психической патологии, вызванной органическими нарушениями в синдроме наибольшее внимание уделяется другим симптомам. Помимо эмоционально-волевой сферы и мышления, анализируются особенности умственной работоспособности. Как быстро больной истощается? Какой темп выполнения задания? Для органических нарушений свойственно быстрое истощение.

набором регистр-синдромов:

I - шизофренический;

П - аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

III- олигофренический;

IV - экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга- церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V - эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI - личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII - психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы);

VIII - психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

6.            Предмет и задачи нейропсихологии.

Нейропсихология — междисциплинарное научное направление, лежащее на стыке психологии и нейронауки, нацелена на понимание связи структуры и функционирования головного мозга с психическими процессами и поведением живых существ. Термин нейропсихология применяется как к исследованиям с повреждениями у животных, так и работам, базирующимся на изучении электрической активности отдельных клеток (или групп клеток) у высших приматов (в том числе, существуют исследования человека в данном контексте).^[1]

Нейропсихология применяет научный метод и рассматривает отдельные психические процессы, как процессы обработки информации. Данная концепция пришла из когнитивной психологии и когнитивной науки. Это одна из самых эклектичных дисциплин психологии, пересекающаяся с исследованиями в области нейронауки, философии (особенно философии разума), нейрологии, психиатрии и информатики (особенно, в создании и изучении искусственных нейронных сетей).

На практике нейропсихологи в основном работают в научных-исследовательских организациях и в организациях, занятых клиническими исследованиями, специализированных клиниках (направление — клиническая нейропсихология), судебных и следственных учреждениях (часто занимаются судебной экспертизой в судебных процессах) или индустрии (часто как консультанты в организациях, где нейропсихологические знания важны и применяются при разработке продукции).

1.      Установление закономерностей функционирования мозга при взаимодействии организма с внешней и внутренней средой.

2.      Нейропсихологический анализ локальных повреждений мозга

3.      Проверка функционального состояния мозга и отдельных его структур.

7.            Психосоматический подход в медицине и клинической психологии.

8.            Этика в клинической психологии.

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

9.            Биологическая модель нормы и патологии.

Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:

1) теория возбудителя;

2) концепция трех взаимодействующих сущностей - "хозяина", "агента" и окружения;

3) клеточная концепция;

4) механистическая концепция, согласно которой человек - это прежде всего тело, а его болезнь - поломка какой-то части организма.

В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.

В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье /40/. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum - зло + приспособление - хроническая болезнь) - длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.

Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался

10.        Социально-нормативная модель нормы и патологии.  Теория  "ярлыков" и  антипсихиатрия.

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

АНТИПСИХИАТРИЯ - (antipsychiatry) — движение, направленное как против практики, так и теории стандартной психиатрии и имевшее влияние  особенно в 60-х — начале 70-х гг. Связанная с деятельностью  Р.Д. Лейнга (1959) в Англии и Томаса Сцасца в США, антипсихиатрия  подвергает критике общее понятие  душевного заболевания, а также применяемые в ее лечении терапевтические методы.  И Лейнг и Сцасц сами были психотерапевтами. По мнению Лейнга, данное понятие не имеет достаточного научного основания; причинность "душевного заболевания" отнюдь не биологическая. Его доводы сводились к тому, что так называемые душевные и поведенческие состояния лучше рассматривать в качестве ответа на стрессы,  напряжения и на разрушение семейной жизни. Такие состояния "обретают смысл", как только социальное положение  человека полностью им осознается. Доктора и семьи пациентов, по утверждению Лейнга, часто вступают в сговор в инкриминировании человеку  "безумства". Аргументы Сцасца были сходными в ключевых вопросах, отличаясь в деталях. В "Мифе о душевном заболевании" (1961) он указывал на то, что психиатры редко приходят к согласию в диагностировании Шизофрении, а посему шизофрения  не является болезнью.  Согласно Сцасцу, такие пациенты — люди, которые могут отвечать за свои действия и к которым надо относиться соответственно. Лейнг и Сцасц расценивали принудительное заключение пациентов в психиатрические больницы и использование электрошоковой терапии, леукотомии и даже наркотических транквилизаторов как репрессивные действия сомнительной ценности,  как нарушение свободы личности без достаточной на то причины. Другими социологами, также оказавшими влияние на движение антипсихиатрии (хотя в целом значение  их трудов намного шире), были Фуко  и Гофман — см. Безумие;  Тотальное учреждение; Теория  стигмации (наклеивания ярлыков или клеймения). В конце 70-х и в 80-е гг. наблюдалось значительное сокращение числа людей в психиатрических больницах, в том числе в результате движения антипсихиатрии. По иронии судьбы, однако, демонтирование старого аппарата психиатрических учреждений и его охраны было отдано в руки коммунитарного попечительства отчасти потому, что душевное заболевание,  как было доказано, можно контролировать таблетками. Многие видят в этом свидетельство того, что это — по крайней мере частично — медицинское состояние.

ТЕОРИЯ СТИГМАЦИИ (НАКЛЕИВАНИЯ ЯРЛЫКОВ ИЛИ КЛЕЙМЕНИЯ) - (labelling theory) — анализ  социальных процессов, включенных в социальное  приписывание ("клеймение") позитивных или (чаще всего) негативных характеристик действиям, личностям или группам.  Этот подход  особенно влиятелен в социологии девиации.  Он развивался внутри интеракционистской перспективы (см. символический интеракционизм)  и иногда также упоминается как теория  общественной реакции. Классической для теории стигмации является формулировка Х.С. Беккера (1963), основанная на подходах Таненбаума (1938) и Лемерта (1951): "Действия не являются естественно хорошими или плохими; нормальность и девиация  определяется социально" (см. также Употребление наркотиков ради удовольствия) . "Девиация является не качеством  совершаемого личностью  действия, а скорее следствием применения другими правил и санкций к "нарушителю"". Это может показаться не более чем социологическим применением трюизмов, вроде "дайте собаке плохое имя" или "бросьте побольше грязи, и она прилипнет". Подход "клеймения" идет не от обыденного смысла или клише, а показывает, каким образом исследуются воздействия негативных ярлыков на самовосприятие личностей, особенно на развитие  "девиантной идентичности", девиантной карьеры и субкультуры. Примером служит то, каким образом "общественная реакция"  — осуждение судьями, средствами информации, полицией и т.д. — может приводить социальных акторов к изменению их индивидуальной идентичности и принятию ценности  девиантных субкультур, которые процесс  клеймения помогает создавать непосредственно (см. также Девиационное преувеличение;  Моральная паника;  "Народные дьяволы  "). Подход клеймения получил большое значение  в 1960—70-х гг. и далеко отходит от "позитивизма"  в изучении девиации. Антипозитивистский аспект проявляется особенно тем, что, в отличие от многих предыдущих подходов, нормальность и девиация рассматриваются не как проблематичные, а как "проблемы", заслуживающие самостоятельного изучения. Важный его результат — отличительный интеракционистский подход к социальным проблемам.  Проблемы, которые исследователи изучали с этой точки зрения, включили "социальную конструкцию" и регулирование  душевного недуга  (см. Антипсихиатрия) , эффекты  клеймения в классных комна-яхили по принципу  тендера. Важным стал не только вопрос: "Кто становится клейменым?", но также "Кто клеймит?" и "Почему те же самые действия, совершаемые людьми разных социальных происхождений, по-разному оцениваются клеймовщиками (в частности, полицией или судами)?" Марксисты и теоретики конфликта  также проявили интерес  к теории стигмации. Данная теория критиковалась за множество недостатков: внедрение сверхдетерминистской оценки  эффектов клеймения, игнорирование жертв и элемента  нравственного выбора акторами, романтизирование девиации, отрицание  предшествующих индивидуальных психологических предрасположенностей, которые могут отчасти объяснить девиацию. Наконец существует множество форм преступного или девиантного поведения, которые нельзя объяснить реакцией на агентства социального контроля, — растраты или гомосексуальная социальная идентичность. 

11.        Биопсихосоциальная модель нормы и патологии.

возникла в конце 70-х гг. XX в. /58/. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.

В основе этой модели лежит диада "диатез - стресс", где диатез - это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс - психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.

В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма,соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье:

1) принятие ответственности за свою жизнь;

2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;

3) самопонимание и принятие себя как синтез - процесс внутренней интеграции;

4) умение жить в настоящем;

5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие - осознанно выстроенная иерархия ценностей;

6) способность к пониманию и принятию других;

7) доверие к процессу жизни - наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.

В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией - неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении ("имеется потребность в лечении"). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание "ярлыка" "больного" может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого "лейбелинга" (англ. labeling - навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших "диагноз") превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль "ненормального". Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в "больном обществе").

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни ("комплекс биопсихосоциальных причин - внутренний дефект - картина - следствия") имеются и другие - альтернативные - конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

12.        Теория нормы и патологии в классическом психоанализе.

Нормальное развитие, по 3. Фрейду, происходите помощью механизма сублимации, а развитие, которое происходит посредством механизмов вытеснения, регрессии или фиксации, рождает патологические характеры.

13.        Теории психической патологии в рамках классического бихевиоризма.

Патология, согласно бихевиоризму, не недуг, а либо (1) результат неусвоенной реакции, либо (2) усвоенная неадаптивная реакция.

(1) Неусвоенная реакция или поведенческий дефицит возникает в результате отсутствия подкрепления при формировании необходимых навыков и умений. Депрессия также рассматривается как результат отсутствия подкрепления для формирования или даже поддержания необходимых реакций.

(2) Неадаптивная реакция - результат усвоения действия, неприемлемого для общества, не соответствующего нормам поведения. Такое поведение возникает как следствие подкрепления нежелательной реакции, либо в результате случайного совпадения реакции и подкрепления.

Изменение поведения также построено на принципах оперантного обусловливания, на системе модификации поведения и сопряженных с ним подкреплений.
          А. Изменение поведения может происходить вследствие самоконтроля.

Самоконтроль включает в себя две взаимозависимые реакции:

1.      Контролирующая реакция, которая воздействует на среду, изменяя вероятность возникновения вторичных реакций ("уход" чтобы не выразить "гнев"; удаление пищи, чтобы отвыкнуть от переедания).

2.      Контролирующая реакция, направленная на наличие в ситуации стимулов, которые могут сделать желательное поведение более вероятным (наличие стола для осуществления учебного процесса).

14.        Характеристика основных моделей психической патологии в рамках когнитивного подхода.

Согласно когнитивным терапевтам, люди с психологическими расстройствами могут избавиться от своих проблем, освоив новые, более функциональные способы мышления. Поскольку различные формы аномалии могут быть связаны с различными видами когнитивной дисфункции, когнитивные терапевты разработали ряд приемов. Например, Бек (1997; 1996; 1967) разработал подход, названный просто когнитивной терапией, который широко используется в случаях депрессии.

Когнитивная терапия- разработанный Аароном Беком терапевтический подход, который помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.

Терапевты помогают пациентам распознать негативные мысли, тенденциозные интерпретации и логические ошибки, которыми изобилует их мышление и которые, согласно Беку, вызывают у них депрессию. Терапевты также побуждают пациентов бросить вызов своим дисфункциональным мыслям, опробовать новые интерпретации и в конечном счете начать использовать в своей повседневной жизни новые способы мышления. Как мы увидим в главе 6, у людей с депрессией, которых лечили с помощью подхода Бека, отмечались намного более заметные улучшения, чем у тех, кто не лечился вообще (Hollon & Beck, 1994; Young, Beck & Weinberger, 1993).

15.        Оперативные правила в психоанализе и бихевиоризме.

• В психоанализе повышение осознаности и использование всех защитных механизмов клиентом.
• В бихевиоризме инециация и положительное подкрепление нужного поведения

Психоанализ

 ОСНОВНОЕ ПРАВИЛО – важное и существенное правило психоаналитической техники, в соответствии с которым пациенту предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все, значит действительно говорить все – таков смысл основного технического  правила   психоанализа .   С этим, основанным на методе свободных ассоциаций, техническим правилом аналитик должен познакомить пациента с самого начала его лечения. Речь идет о разъяснении пациенту того, что его рассказ должен отличаться от обычного разговора в одном существенном пункте. Как правило, при общении с другими людьми человек действует таким образом, что старается не терять нить своего рассказа и с этой целью отбрасывает все посторонние и мешающие мысли, которые ему приходят на ум. Соблюдение основного технического правила в процессе аналитического лечения предполагает иное поведение пациента. Если во время рассказа у него появятся различные мысли, воспринимаемые им как абсурдные, не логичные, вызывающие смущение, робость, стыд или какие-либо другие неприятные чувства, то пациент не должен ни отбрасывать их под влиянием критических соображений, ни скрывать их от аналитика. Необходимо говорить все, что приходит в голову, причем говорить именно то, что представляется неважным, второстепенным, вводящим в смущение. Речь идет не только о том, что пациент должен быть вполне откровенным и искренним с аналитиком, но и о том, чтобы он не пропускал ничего в своем рассказе, если в процессе говорения ему придет мысль о чем-то недостойном, оскорбительном, неприятном.

Бихевиоризм

 Оперантные методы могут быть использованы для решения ряда задач.
        1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в репертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ребенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д.). Для решения этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового поведения.
        Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, которое не было свойственно ранее индивиду. В цепи последовательных воздействий важным является первый элемент, который, хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оценки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть достигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление, от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одевания первым элементом может быть привлечение его внимания к одежде.
        В случае «сцепления» используется представление о поведенческом стереотипе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каждого акта является дискриминантным стимулом, запускающим новый поведенческий акт. При реализации стратегии сцепления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложного поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, какая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренинг должен продолжаться до того момента, пока желательное поведение всей цепи не осуществляется с помощью обычных подкрепляющих стимулов.
        Фейдинг — это постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов. При достаточно прочно сформированном стереотипе пациент должен реагировать на минимальное подкрепление прежним образом. Фейдинг играет важную роль при переходе от тренировок с психотерапевтом к тренировкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от других людей, замещающих психотерапевта.
        Побуждение является вариантом вербального или невербального подкрепления, который повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе поведения. Подкрепление может выражаться в демонстрации этого поведения, прямых инструкциях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия и т. д.
        2. Закрепление уже имеющегося в репертуаре индивида желательного стереотипа поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.
        3. Уменьшение или угашение нежелательного стереотипа поведения. Достигается с помощью методик наказания, угашения, насыщения.
        4. Лишение всех положительных подкреплений.
        5. Оценка ответа.

Оперантное обусловливание - процесс научения, при котором поведение, приносящее удовлетворительные последствия или вознаграждения, будет, скорее всего, повторено.

Подражание - процесс научения, при котором человек усваивает реакции, наблюдая за другими и копируя их.

Классическое обусловливание - процесс научения посредством временной ассоциации, при которой два события, которые раз за разом происходят через короткий промежуток времени, сливаются в сознании человека и вызывают одну и ту же реакцию.

16 .Характеристика основных моделей психической патологии в рамках

когнитивного подхода.

Ниже приведены когнитивные модели ряда психопатологических расстройств.

Когнитивная модель депрессии

1. Когнитивная триада депрессии включает: 1) негативный взгляд на мир; 2) негативный взгляд на будущее; 3) негативный взгляд на себя. Пациент воспринимает себя как неадекватного, брошенного, ничего не стоящего. У пациента имеются убеждения, что он зависим от других и не может самостоятельно достичь ни одной жизненной цели. Такой пациент крайне пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Пациент считает, что у него отсутствует способность контролировать ситуацию, совладать с ней. Зависимость пациента от других людей (считает, что ничего не может сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной некомпетентности, беспомощности. Переоцениваются вполне обычные жизненные трудности, которые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии — низкая энергия, усталость, инертность. Важную роль в выздоровлении играют опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

2. Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем «схемами», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.

Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема — это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.

Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.

 

3. когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967).

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов,

поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном,

вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании

одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации,

релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности

события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если

нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события,

людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например «совершенный—ущербный»,

«хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную

категорию.

 

Когнитивная модель тревожных расстройств.

Пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.

Фобия.

Пациенты антиципируют физический или психический вред в специфических ситуациях. Вне рамок этих ситуаций они чувствуют себя комфортно. Когда пациенты попадают в эти ситуации, они испытывают типичные физиологические и психологические симптомы тревоги. В результате подкрепляется стремление избегания таких ситуаций в будущем.

 

Суицидальное поведение.

Здесь когнитивные процессы имеют две черты:

- высокий уровень безнадежности;

- трудности в принятии решений.

Повышение уровня безнадежности приводит к росту вероятности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений. Отсюда трудности в совладании с ситуациями.

Перфекционизм

Феноменология перфекционизма. Основные параметры:

·         Высокие стандарты

·         Мышление в терминах «все или ничего» (или полный успех, или полное фиаско)

·         Концентрация на неудачах

·         Ригидность

Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (из-за утраты или потери), а с той, которая связана с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии (см. выше).

17.        Модель нормы и патологии в рамках гуманистического подхода.

К сожалению, некоторых детей раз за разом заставляют ощущать, что они не заслуживают позитивного отношения. В результате они усваивают требования признания заслуг (conditions of worth), стандарты, которые говорят им, что они заслуживают любви и одобрения, только когда соответствуют определенным правилам. Чтобы сохранить позитивное отношение к себе, эти люди должны смотреть на себя очень избирательно, отрицая или искажая мысли и поступки, которые не выдерживают их требований признания заслуг. Тем самым они усваивают искаженный взгляд на себя и свой опыт.

Постоянный самообман делает невозможным для этих людей самоактуализацию. Они не знают, что они на самом деле чувствуют, что им по-настоящему нужно или какие ценности и цели были бы для них значимыми. Более того, они тратят так много энергии, пытаясь отстоять образ самих себя, что на самоактуализацию ее остается совсем мало, после чего неизбежны проблемы в функционировании.

18.        Модель нормы и патологии в рамках экзистенциального подхода.

Подобно гуманистическим психологам, представители экзистенциального направления считают, что причиной психологической дисфункции является самообман; но экзистенциалисты говорят о таком виде самообмана, в котором люди уклоняются от жизненных обязанностей и неспособны признать, что именно они должны наполнить смыслом свою жизнь. Согласно экзистенциалистам, многие люди испытывают на себе сильное давление со стороны современного общества и потому ждут от других совета и руководства. Они забывают о своей личной свободе выбора и избегают ответственности за свою жизнь и решения (May & Yalom, 1995, 1989; May, 1987, 1961). Такие люди обречены на пустую, неаутентичную жизнь. Их доминирующими эмоциями являются тревога, фрустрация, отчужденность и депрессия.

<Отказ от желания ощущать себя жертвой. Делая акцент на потребности принять ответственность, признать свой выбор и жить содержательной жизнью, экзистенциальные терапевты побуждают своих клиентов отказаться от желания ощущать себя жертвой. (Calvin & Hobbes, 1993 Watterson)>

19.        Основные принципы современной классификации болезней.

Основой классификации МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смерт­ности, которые отдельные страны предоставляют ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. В Российской Федерации у МКБ есть ещё одна специфическая цель. Законодательство РФ (а именно Закон РФ О психиатрической помощи…, Закон РФ Об экспертной деятеятельности…) устанавливает обязательное применение текущей версии МКБ в клинической психиатрии и при проведении судебных психиатрических экспертиз.

Структура МКБ-10 раз­работана на основе классификации, предложенной Уильямом Фарром. Его схема заключалась в том, что для всех практичес­ких и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:

    * эпидемические болезни;

    * конституциональные или общие болезни;

    * местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

    * болезни, связанные с развитием;

    * травмы.

Тома

МКБ-10 состоит из трех томов:

    * том 1 содержит основную классифи­кацию;

    * том 2 содержит инструкции по применению для пользователей МКБ;

    * том 3 представляет собой Алфавитный указатель к классификации.

В томе 1 также содержатся раздел «Морфология новообразований», специальные перечни для сводных статистических разработок, определения, номенклатурные правила.

Классы

Классификация разделена на 21 класс. Первым знаком кода в МКБ является буква, и каждая буква соответствует определенному классу, за исключением буквы D, которая используется в классе II «Новооб­разования» и в классе III «Болезни крови и кроветворных органов и определенные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», и буквы H, которая используется в классе VII «Болезни глаза и прида­точного аппарата» и в классе VIII «Болезни уха и сосцевидного отростка». Четыре класса (I, II, XIX и ХХ) используют более одной буквы в первом знаке своих кодов.

Классы I—XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX — к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних факторов. Остальные классы охватывают ряд современных понятий, касающихся диагностических данных.

Блоки рубрик

Классы подразделяются на однородные «блоки» трехзначных рубрик. Например в классе I названия блоков отражают две оси классификации — спо­соб передачи инфекции и широкую группу патогенных микроорганиз­мов.

В Классе II первой осью является характер новообразований по локализации, хотя несколько трехзначных рубрик предназначены для важных морфологических типов новообразований (например, лейкозы, лимфомы, меланомы, мезотелиомы, саркома Капоши). Диапазон рубрик дан в скобках после каждого названия блока.

Трёхзначные рубрики

в рамках каждого блока некоторые из трехзначных рубрик предназна­чены только для одной болезни, отобранной вследствие её частоты, тяжести, восприимчивости к действиям служб здравоохранения, в то время как другие трехзначные рубрики предназначены для групп бо­лезней с некоторыми общими характеристиками. В блоке обычно имеются рубрики для «других» состояний, дающие возможность клас­сифицировать большое число различных, но редко встречающихся состояний, а также «неуточненные» состояния.

Четырёхзначные подрубрики

Большинство трехзначных рубрик подразделе­ны посредством четвёртого цифрового знака после десятичной точки, с тем чтобы можно было использовать ещё до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать букву «X» для заполнения места четвёртого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.

Четырёхзначные подрубрики используют любым подходящим спосо­бом, определяя, например, различные локализации или разновидности одной болезни.

Четвёртый знак .8 обычно используется для обозначения «других» состояний, относящихся к данной трехзначной рубрике, а знак .9 чаще всего используется чтобы выразить то же понятие, что и название трехзначной рубрики без добавления какой-либо дополнительной ин­формации.

Неиспользованные коды «U»

Коды U00—U49 следует использовать для временного обозначения новых болезней неясной этиологии. Коды U50—U99 могут быть ис­пользованы в исследовательских целях, например для апробирования альтернативной подклассификации в рамках специального проекта.

20.        Методы исследования в клинической психологии.

В клинической психологии используется множество методов, позволяющих объективизировать, дифференцировать и квалифицировать различные варианты нормы и патологии. Выбор методики зависит от задачи, стоящей перед психологом, психического состояния больного, образования пациента, степени сложности психического нарушения. Выделяют следующие методы:

·         Наблюдение

·         Беседа

·         Психофизиологические методы (например, ЭЭГ)

·         Биографический метод

·         Изучение продуктов творчества

·         Анамнестический метод (сбор сведений о лечении, течении и причинах расстройства)

·         Экспериментально-психологический метод (стандартизированные и нестандартизированные методики)

21.         Методы психологической интервенции в клинической психологии.

Психологию и медицину можно различать по их важнейшим прикладным сферам — сферам интервенции; главным критерием при этом является тип используемых средств. Если в медицине воздействие осуществляется прежде всего медикаментозными, хирургическими, физическими и т. д. методами, то психологическая интервенция характеризуется применением психологических средств. Психологические средства применяются тогда, когда нужно достичь кратковременных или длительных изменений путем воздействия на эмоции и поведение. На сегодняшний день внутри психологии мы выделяем обычно три группы методов интервенции, примыкающие к трем большим прикладным сферам: психологии труда и организационной психологии, педагогической психологии и клинической психологии (ср. рис. 18.1); иногда они пересекаются друг с другом. В зависимости от разрешающей степени можно определить и другие сферы интервенции с принадлежащими к ним методами, например нейропсихологическая интервенция, психологическая интервенция в судебной сфере и т. д.

Рис. 18.1. Систематика методов интервенции

В рамках психологии труда и организационной психологии в последние десятилетия было предложено множество методов интервенции, ныне широко используемых психологами-практиками, например метод «дискуссионного тренинга» (Greif, 1976), который был разработан и оценен в контексте психологии труда и организационной психологии, или так называемый «партиципативный производственный менеджмент» (Kleinbeck & Schmidt, 1990) — концепция управления, основанная на строго определенных принципах действия, являющихся предметом экспериментальной оценки. Множество других методов возникло в целях улучшения социальных и коммуникативных способностей или для повышения креативности (ср., например, Argyle's «Social Skills at work», 1987). В контексте педагогической психологии апробировались, в частности, учебные методы, например научение, направленное на достижение цели («mastery-learning»), которое вырабатывает принципы действия, необходимого для организации оптимальных индивидуальных условий научения (Ingenkamp, 1979); или программы развития мышления у детей (ср. Klauer, 1989; Hager, Elsner & Hübner, 1995). Наиболее широкий и трудный для обзора спектр методов интервенции — это сфера методов клинико-психологической интервенции.

22.        Психология больного. Внутренняя картина болезни.

Нарушения самосознания.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

 

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

ВКБ - состоит из 4 составляющих:

a.    Болевая или сенсорная составляющая. То, что человек чувствует. Неприятные ощущения, дискомфорт.

b.    Эмоциональная - включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

c.    Интеллектуальная или когнитивная - то, то человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

d.   Волевая или мотивационная - связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья.

Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина - это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.

Классификации типов реакций на заболевание.

5 типов:

1. Норманозогнозия - адекватная оценка заболевания. Мнение пациента совпадает с мнением врача.

2. Гипернозогнозия - преувеличение тяжести заболевания.

3. Гипонозогнозия - преуменьшение тяжести своего заболевания.

4. Диснозогнозия - искаженное видение заболевания или его отрицание с целью диссимуляции (процесс обратный симуляции).

5. Анозогнозия - отрицание заболевания.

23.        Психология лечебного взаимодействия. Проблема ятропатогении.

Различаем ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (пример: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургиче­ские операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентге­нотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по вине медицин­ских работников, может произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, вытекающих из современного уровня развития медицины, а также вследствие необычной и неожидаемой патологической реактивности боль­ного, например, на лекарство, которое в других случаях не вызывает ослож­нений. В области соматической ятрогении относительно легче установить причины поражения, чем при психической ятрогении. Иногда бывает оче­видным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача.

Психическая ятропатогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями, физио­логически – в общем – посредством высшей нервной деятельности чело­века. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздей­ствие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного.

24.        Основные нарушения при шизофрении по  Е.Блейлеру.

Шизофрени́я (от др.-греч. σχίζω — раскалываю и φρήν — ум, рассудок) — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств^[1], связанное с дезинтеграцией процессов мышления и эмоциональных реакций^[2]. Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые галлюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции, нарушении работоспособности.

Е. Блейлер основным нарушением при шизофрении считал аутистическое мышление и отрицал наличие у этих больных слабоумия.

Е. Блейлер противопоставил реальному, отражающему действительность мышлению аутистическое, которое якобы не зависит ни от действительности, ни от логических законов и управляется не ими, а "аффективными потребностями". Под "аффективными потребностями" он подразумевал стремление человека испытывать удовольствие и избегать неприятных переживаний.

Е. Блейлер считал, что если реальное логическое мышление является мысленной репродукцией тех связей, которые доставляет действительность, то аутистическое мышление управляется стремлениями, аффектами и не считается с логикой и действительностью.

Е. Блейлер противопоставлял логическое и аутистическое мышление также по их генезу. Он считал, что ослабление логического мышления приводит к преобладанию аутистического, что логическое мышление, работающее с помощью картин воспоминания, приобретается путем опыта, в то время как аутистическое мышление следует прирожденным механизмам [35].

Концепция Е. Блейлера имеет известную историческую ценность: в противовес современной ему формальной интеллектуалистической психологии и психопатологии он подчеркнул аффективную обусловленность мыслительного процесса, точнее, зависимость направленности мышления от потребностей человека. То, что Е. Блейлер подчеркивал роль аффективных стремлений в мышлении, то, что он связывал мышление с потребностями (пусть даже ограничивая свое рассмотрение одной потребностью, да еще на ее биологическом уровне), представляется нам скорее достоинством, нежели недостатком его концепции. Основное возражение, которое является важным для критики концепции аутистического мышления Е. Блейлера, заключается в том, что он расчленяет так называемое реальное и аффективно обусловленное мышление. И хотя Блейлер указывает на то, что логическое реальное мышление отражает действительность, по существу он изолирует этот основной вид мышления от эмоций, стремлений и потребностей.

Попытка Е. Блейлера расчленить единый процесс рационального познания на два генетически и структурно противоположных вида мышления и ввести в психологическую терминологию понятие аутистического, т.е. независимого от реальности, мышления является ложной.

25.        Позитивная и негативная симптоматика при шизофрении.

Симптомы шизофрении часто разделяют на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные).[18] К позитивным относят бред, слуховые галлюцинации и расстройства мышления — всё это проявления, обычно свидетельствующие о наличии психоза. В свою очередь, об утрате или отсутствии нормальных черт характера и способностей человека говорят негативные симптомы: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций (плоский либо уплощенный аффект), бедность речи (алогия), неспособность получать удовольствие (ангедония), потеря мотивации. Недавние исследования, однако, говорят о том, что несмотря на внешнюю потерю аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях.[19] Часто выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение. Существуют и другие симптоматические классификации.

26.        Основные модели этиологии шизофрении.

Происхождение и механизмы развития патологического процесса при шизофрении до сих пор остаются неясными, однако последние достижения генетики и иммунологии дают надежду, что решение этой загадки, волновавшей поколения врачей, будет найдено в ближайшие годы.

В прошлом была популярна экзистенциальная теория Р. Лейнга. Причиной развития заболевания автор считает формирующуюся у некоторых индивидуумов на первых годах жизни шизоидную акцентуацию личности, характеризующуюся расщеплением внутреннего Я. В случае прогрессирования в течение жизни процесса расщепления увеличивается вероятность перехода шизоидной личности в шизофреническую, то есть развитие шизофрении. В настоящее время теория считается антинаучной.

Наследственность

Многие исследования позволяют сделать вывод о наследственной предрасположенности к заболеванию, однако оценки величины такой предрасположености близнецовым методом варьируются от 11 до 28 процентов.

В настоящее время прилагаются большие усилия, направленные на выявление конкретных генов, наличие которых может резко повышать риск развития шизофрении. Обзор 2003 года по связанным генам включает 7 генов, повышающих риск более позднего диагноза шизофрении. В двух более свежих обзорах утверждается, что эта связь наиболее сильна для генов, известных как дисбиндин (dysbindin, DTNBP1) и нейрегулин-1 (neuregulin-1, NRG1), со множеством других генов (таких, как COMT, RGS4, PPP3CC, ZDHHC8, DISC1, и AKT1).

Перинатальные факторы

Важную роль играет и среда, особенно внутриутробное развитие. Так, у матерей, зачавших детей во время голода 1944 года в Нидерландах, родилось много детей-шизофреников. У финских матерей, потерявших своих мужей на Второй Мировой Войне, детей-шизофреников было больше, чем у тех, кто узнал о потере мужа после конца беременности.

Роль окружающей среды

Есть немало свидетельств, показывающих, что стрессы и стеснённые обстоятельства жизни повышают риск развития шизофрении. События детства, злоупотребления или травмы были также отмечены как факторы риска для позднейшего развития заболевания. В большинстве случаев перед началом появления галлюцинаций и голосов у больного предшествует очень затяжная и длительная депрессия, либо невротические воспоминания о травмах детства, связанные с особо тяжкими преступлениями (инцесты, убийства). В некоторых случаях может быть мания преследования, связанная с рискованной деятельностью самого больного. Если он преступник, то у него убеждение, что за ним ежедневно следят правоохранительные органы. Если это хороший человек, противопоставленный мафиозным или тоталитарным системам, то у него убеждение в том, что они следят за ним, «прослушивают» его мысли телепатически или с помощью специальных приборов или просто повсюду внедрены «жучки».

Аутоиммунная теория

В настоящее время появляется все больше данных, указывающих на решающую роль аутоиммунных процессов в этиологии и патогенезе шизофрении. Об этом говорят как исследования по статистической корреляции шизофрении с другими аутоиммунными заболеваниями, так и появившиеся в последнее время работы по прямому детальному исследованию иммунного статуса больных шизофренией.

Успех аутоиммунной теории будет означать появление как долгожданных объективных биохимических методов диагностики шизофрении, так и новых подходов к лечению данной болезни, напрямую воздействующих на её причины и не нарушающих мыслительные процессы у людей, которым этот диагноз был поставлен ошибочно.

27.        Исследования семейного контекста шизофрении. Концепция "двойной связи"  Г.Бейтсона.

  Теория двойной связи (double–bind theory) — концептуальная модель, предложенная Г. Бейтсоном в 1956 г. и развитая исследовательской группой Института ментальных исследований г. Пало–Альто, объясняющая возникновение и развитие шизофрении особенностями общения в их семьях (Bateson G. et al. „Toward a theory of schizophrenia“, „Behav. Sci.“, 1956, V. 1). В силу того, что любое общение может осуществляться разнообразными способами и на разных уровнях (уровень вербального текста, уровень телесной экспрессии и пр.), то возникает возможность противоречия между идущими от одного субъекта разноуровневыми сообщениями. В нормальной ситуации такое противоречие отслеживается общающимися, и у них есть принципиальная возможность выйти на метауровень и обсудить правила своих коммуникаций. Но в семьях шизофреников обращение к метауровню запрещено и негативно санкционируется. Бейтсон приводит такой пример. Мать при посещении своего сына–шизофреника в клинике в ответ на его радость сначала выражает — на невербальном уровне, мимикой и жестами, — негативное отношение к нему , так как ей неприятно быть вместе с ним. Но когда он вполне адекватно реагирует на это разочарованием и снижением настроения, она начинает — уже на уровне вербальных реакций — упрекать его за то, что он не хочет помочь врачам в своем излечении и остается скованным и лишенным эмоциональности. При этом все возможные упреки сына по поводу ее собственной неискренности будут восприниматься ею как проявление его умственной неполноценности. Таким образом, в отношении одного и того же предмета или явления происходит применение разных, противоречащих друг другу, систем оценивания („двойная связь“), являющихся к тому же директивными. Невозможность ребенка разобраться и отнестись к данной противоречивости обусловливает, по мнению авторов, уход в болезнь, в которой наилучшей стратегией становится „девальвирование“ продуктов собственного восприятия, что характерно для шизофрении.

28.        Основные типы личностных расстройств по МКБ-10.

Параноидное расстройство личности (F60.060.0)

Шизоидное расстройство личности (F60.160.1)

Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности (F60.260.2)

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.360.3)

a.       Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.3060.30)

b.      Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.3160.31)

Истерическое расстройство личности (F60.460.4)

Ананкастное расстройство личности (F60.560.5)

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.660.6)

Зависимое расстройство личности (F60.760.7)

Другие специфические расстройства личности (F60.860.8)

a.       Эксцентричное расстройство личности — характеризуется переоценкой своих привычек и мыслей, сверхценным отношением к ним, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты.

b.      Расторможенное расстройство личности («безудержное») — характеризуется плохим контролем (или его отсутствием) потребностей, побуждений и желаний, особенно в сфере нравственности.

c.       Инфантильное расстройство личности — характеризуется отсутствием эмоционального равновесия, воздействия даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы; выраженностью черт, свойственных для раннего детского возраста; плохим контролем чувств враждебности, вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно.

d.      Нарциссическое расстройство личности

e.       Пассивно-агрессивное расстройство личности — характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек;

f.       Психоневротическое расстройство личности (невропатия) — характеризуется наличием повышенной возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью; плохой концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса.

Расстройство личности неуточненное (F60.960.9)

29.        История изучения личностных расстройств в рамках психиатрии и психоанализа.
30.        Характеристика параметрической и типологической моделей личностных расстройств.
31.        Теория нормального и патологического нарциссизма Х.Когута.

Я (селф, самость). Я образует ядро личности, "независимый центр инициативы", и имеет историю развития в контексте взаимодействия врожденных особенностей и окружения. Зрелое Я составляют амбиции, идеалы и базовые таланты и навыки человека. Патологические состояния Я Кохут описывает как архаическое Я (доминирует Я-конфигурация раннего детства), расщепленное (фрагментированное) Я (нарушена связность Я-конфигурации), опустошенное Я (снижена жизненная сила).

Селфобъект (Я-объект). Селфобъекты - объекты, которые переживаются как часть нашего Я. Они определяются переживанием своей функции, направленной на поддерживание, восстановление или трансформацию Я, то есть термин применяется к субъективному, интрапсихическому опыту переживания присутствия Другого. В настоящее время чаще употребляется термин селфобъектное переживание для описания соответствующих процессов.

Нарциссизм и нарциссистические потребности. Нарциссизм, с точки зрения Кохута, - не патологическое явление, а любое обращение к поддержанию, модификации Я-переживаний. Детский нарциссизм с развитием не исчезает, а переходит в зрелые формы, такие как творческая деятельность, эмпатия, принятие собственной смерти, способность к юмору и мудрость. Однако, зрелый нарциссизм требует удовлетворения в процессе развития основных нарциссистических потребностей (в соответствующем селфобъекте) - потребностей в признании кем-то (отражении собственной грандиозности), в идеализации кого-то сильного и мудрого, в подобии с кем-то похожим. Неадекватный опыт удовлетворения этих потребностей ведет к нарушениям Я-переживаний и различным психопатологиям, в завистмости от степени повреждения Я.

Селфобъектные переносы. В общем, переживания пациентом аналитической ситуации, которые конструируются и ассимилируются в соответствии с первичной организацией Я, с потребностями в подходящей селфобъектной матрице, называются селфобъектными (нарциссическими) переносами.

Зеркальный перенос. Проявление потребности пациента в принятии, признании, одобрении терапевтом, подтверждении значимости Я. Направлен на усиление полюса личных амбиций в Я.

Идеализирующий перенос. Проявление потребности пациента в идеализации терапевта, в чувстве защиты сильным и мудрым селфобъектом. Направлен на усиление полюса идеалов в Я.

Двойниковый (близнецовый) перенос. Проявление потребности пациента в присутствии терапевта как кого-то подобного ему самому, в переживании опыта тождественности.

Перенос слияния. Архаическая форма всех селфобъектных переносов, проявление потребности в слиянии с селфобъектом посредством расширения своего Я до включения в него терапевта. Характерен для личностных психопатологий и ситуаций недавно пережитой острой травмы.

Эмпатия. Можно лишь приблизительно определить понятие эмпатии, например, как готовность переживать то, что переживает другой, в его терминах. В ранних работах Кохут определял эмпатию как замещающую интроспекцию и предлагал использовать лишь как средство сбора субъективных данных, инструмент наблюдения. Позже он расширил свое понимание эмпатии и описал такие ее функции, как поддержание психологической связи между людьми и обеспечение необходимых условий для психического развития индивида.

Интернализация. В процессе селфобъектных переживаний (у ребенка - в семье, у пациента - в психотерапии) происходит постепенная реорганизация субъективного поля, при которой переживаемые качества селфобъекта ассимилируются Я-структурой субъекта.

Терапевтическая работа. Применяя эмпатию как метод наблюдения, терапевт использует селфобъектные переносы (зеркальный, идеализирующий, двойниковый) для трансформации архаического нарциссизма пациента в его зрелую форму посредством микроинтернализаций и выстраивания новой структуры личности.

32.        Биопсихосоциальная модель личностных расстройств.

Таким образом, создаваемое в рамках предлагаемой биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма, а не только его адаптации к изменившимся условиям среды, как считал И.В.Давыдовский [19]. При этом формирование негативной психопатологической симптоматики связано преимущественно с адаптационными, а продуктивной — с компенсаторными механизмами. Психопатология, являясь отражением глубины поражения психики (адаптационно-компенсаторной по своей сути), определяется, помимо этого, особенностями феноменов психологической адаптации, включая субъективную реакцию индивидуума на болезненные проявления и условия лечения, а также на внешние психосоциальные факторы.

Описанные выше характеристики психологической адаптации в совокупности с системной деятельностью многих биологических подсистем принято называть психической адаптацией. Последняя гипотетически связана с социальной адаптацией индивидуума, которая понимается результирующей процессы приспособления психики человека к условиям и требованиям окружающей среды [32].

При рассмотрении социальной адаптации мы различаем качественную и количественную характеристики. Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение, представляющее собой "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" [14]. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах. В последние годы в литературе в качестве субъективной характеристики социальной адаптации стало рассматриваться качество жизни больных [8].

Проведённый анализ соотношения уровня социального функционирования с характером приспособительного поведения показал, что более продуктивным формам приспособительного поведения соответствует более высокий уровень социальных достижений, причем существенное влияние на количественные и качественные характеристики социальной адаптации имеют различные (при значительном доминировании семейных) психосоциальные факторы .

Можно сказать, что то, каким человек родился (биологические характеристики преморбидного периода), в какой-то мере определяет вероятность возникновения шизофрении и степень её прогредиентности. В случае уже развившегося заболевания клинический прогноз определяется в значительной степени характером болезни и в меньшей степени — психологическими и психосоциальными характеристиками, однако социальный прогноз обусловливают преимущественно психологические и психосоциальные характеристики. При этом какого бы уровня и качества социальной адаптации мы не добивались, всегда следует помнить, что биологические лечебные сдвиги не являются финалом курирования больных, что на их основе может и должна быть развёрнута дифференцированная реабилитационная программа воздействий, позволяющая включить и использовать максимум сохраняющихся у больного компенсаторных возможностей.

Уязвимость→ Стресс → Порог уязвимости → Диатез → Стресс → Адаптационный барьер → Болезнь

33.        Основные типы депрессивных расстройств по МКБ-10.

Депрессии классифицируют по разным критериям. Речь идет, в частности, о зимней, послеродовой и скрытой депрессии, симптомы которой скрыты под различными физическими недомоганиями. Различают монополярное депрессивное и биполярное аффективное расстройства. Второе также определяют как маниакально-депрессивный синдром.

Монополярное расстройство имеет различные степени интенсивности — от пониженного настроения и чувства растерянности до отказа от какой-либо жизненной активности.

При биполярном расстройстве упадок настроения чередуется с эйфорией, иногда с периодами относительного равновесия в промежутках. Мания характеризуется сильным психомоторным возбуждением, чувством всемогущества, необычайной быстротой реакции, лихорадочностью мышления, проявляющейся в говорливости. При маниакальном состоянии у больных отсутствует потребность во сне, иногда понижается аппетит, они не в состоянии реалистично оценивать свои возможности и предвидеть последствия своих поступков. Иногда мания проявляется в форме гипомании, то есть слабовыраженного состояния повышенного настроения, менее вредного для больного и его близких, но более сложного для диагностирования. Мания и гипомания очень редко являются единственными проявлениями болезни.

·  F32.32. Депрессивный эпизод

·         F32.032.0 Депрессивный эпизод легкой степени

·         F32.132.1 Депрессивный эпизод средней степени

·         F32.232.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

·         F32.332.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

·         F32.832.8 Другие депрессивные эпизоды

·         F32.932.9 Депрессивный эпизод неуточненный

·  F33.33. Рекуррентное депрессивное расстройство

·         F33.033.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

·         F33.133.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

·         F33.233.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

·         F33.333.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическим симптомами

·         F33.433.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

·         F33.833.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

·         F33.933.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

34.        Аналитические модели депрессии.

В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда "Печаль и меланхолия" [23]. Депрессия связывается с утратой объекта либидинозной привязанности. По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от "работы печали", подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана "бессознательной потерей", связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви.

Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза, обусловленных сепарацией с матерью. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Ego переходит из своего естественного состояния в состояние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо [14].

Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, по мнению K. Abraham, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди.

Представление о влиянии сепарации с матерью на ранних стадиях онтогенеза на формирование депрессивных реакций было подтверждено в экспериментальных исследованиях R. Spitz [33, 34] , предложившего концепцию “анаклитической депрессии”. Описанные R. Spitz депрессивные расстройства у младенцев рассматриваются как структурный аналог аффективных расстройств в зрелом возрасте.

Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.

M. Klein [24, 25] предложила дифференцировать “депрессивную позицию”, являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям.

Депрессивная позиция характеризуется следующими специфическими чертами. Начиная с момента ее формирования ребенок впредь способен воспринимать мать как единый объект; расщепление между “хорошими” и “плохими” объектами ослаблено; либидинозные и агрессивные влечения могут быть направлены на один и тот же предмет; “депрессивный страх” вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными способами психологической защиты.

Оригинальность подхода M. Klein заключается в выделении фазы детского развития, которую можно интерпретировать в качестве аналога клинически выраженной депрессии. Специфичность формирования депрессивной позициии связана с серией интрапсихических изменений, затрагивающих одновременно влечение, объект, на который оно направлено, и “Я”. Во-первых, формируется целостная фигура матери как объекта влечения и интроекции. Исчезает разрыв между фантазматическим внутренним и внешним объектом, его “хорошие” и “плохие” качества не разделяются радикально, а могут сосуществовать. Во-вторых, агрессивное и либидинозное влечения по отношению к одному и тому же объекту объединяются, образуя амбивалентность “любви” и “ненависти” в полном смысле этого термина. Соответственно этой модификации меняются характеристики детского страха, на который ребенок пытается отвечать или маниакальной защитой, или использованием модифицированных механизмов предшествующей параноидной фазы (отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

Направление, развиваемое М. Кlein, получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott [36], еще более заострившего внимание на ранних фазах детского развития и роли матери в формировании депрессивной позиции.

D. W. Winnicott описал скрытую глубокую депрессию, своего рода душевное оцепенение у детей, которые внешне были очень веселы, находчивы, интеллектуально развиты, креативны, были "украшением" клиники и всеобщими любимцами. Он пришел к заключению, что эти дети пытаются "развлекать" аналитика так же, как они привыкли развлекать свою склонную к частым депрессиям мать. Таким образом, “Я” ребенка приобретает фальшивую структуру. В домашней обстановке матери таких детей сталкиваются с проявлениями их ненависти, истоки которой коренятся в возникающем у ребенка ощущении, что его эксплуатируют, используют и что он в результате этого теряет самоидентичность. Классическая ненависть такого типа возникает у девочек, мальчики, как правило, регрессируют, как бы "задерживаясь" в детстве и при поступлении в клинику выглядят очень инфантильными, зависимыми от матери. При сформированности депрессивной позиции, когда у ребенка есть свой внутренний мир, за который он несет ответственность, он переживает конфликт между двумя различными внутренними переживаниями — надеждой и отчаянием. Защитная структура — мания как отрицание депрессии дает пациенту "передышку" от чувства отчаяния. Взаимопереход депрессии и мании равносилен переходу между состояниями преувеличенной зависимости от внешних по отношению к “Я” объектов к полному отрицанию этой зависимости. Маятникообразное движение от депрессии к мании и обратно с этих позиций представляет собой своего рода "передышку" от бремени ответственности, но передышку весьма условную, так как оба полюса этого движения равно дискомфортны: депрессия невыносима, а мания нереальна.

Механизм возникновения скорби по D. W. Winnicott можно представить следующим образом. Индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны "светлые промежутки", когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, "ожил" интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта, стремление "получить принадлежащее по праву", т.е. материнскую любовь. Короче говоря, присваивается не предмет, а символическая мать. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на нижнем полюсе находится примитивная реакция на утрату, на верхнем — скорбь, а "перевалочным пунктом" между ними будет сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping). Даже зрелому человеку для того, чтобы пережить, "переработать" свою скорбь, необходимо поддерживающее окружение и внутренняя свобода от установок, делающих чувство печали невозможным или недопустимым. Самой неблагоприятной ситуацией считается утрата матери на стадии "отнятия от груди". В норме образ матери постепенно интернализуется и параллельно этому процессу идет формирование чувства ответственности. Утрата матери на ранней стадии развития приводит к реверсии: интеграции личности не происходит и чувство ответственности не формируется. Глубина расстройства прямом соответствует уровню развития личности на момент утраты значимых фигур или отвержения с их стороны. Самый легкий уровень ("чистая” депрессия) — уровень психоневроза, самый тяжелый (шизофрения) — уровень психоза. Промежуточное положение занимает делинквентное поведение.

Центральным постулатом психоаналитического подхода является связь актуальных психических расстройств со структурой распределения либидинозной энергии и специфичностью формирования самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта либидинозной привязанности, а “эндогенная” — из-за активации латентных искаженных отношений с объектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Биполярность аффективных расстройств и периодические переходы к мании не самостоятельны, а есть результат защитных процессов

К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи “ядерного” депрессивного дефекта, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся “прозводными” этого дефекта. Однако многие постулаты психоаналитического подхода не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. В рамках психоаналитической парадигмы всегда остается возможность “еще не найденного” детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций “веры”.

35.        Когнитивная модель депрессии.

относится к более современным психологическим концепциям. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. При построении концепции депрессии A. Beck [16, 17] исходит из двух основополагающих гипотез: теории бессознательных умозаключений Гельмгольца и разработанной в школе New Look [27, 31] идеи детерминации эмоциональной оценки стимула когнитивным контекстом его предъявления. Теория Гельмгольца описывала механизм формирования перцептивного образа по аналогии с мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок отдельных чувственных качеств целостный перцептивный образ в его феноменологических свойствах формы, объема и пространственного расположения. В данном случае, по мнению A. A. Beck , депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных “бессознательных умозаключений”.

1. аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;
2. мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;
3. поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание дефицитарности социальных навыков;
4. физиологические — расстройство сна, нарушение аппетита, снижение влечений;
5. когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу “ все или ничего”).

Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т.д) суть отражение нарушения мотивационной сферы, являющегося следствием активации негативных когнитивных паттернов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь все более зависимым от других. Физикальные симптомы сводятся A. A. Beck к общей психомоторной заторможенности, вытекающей из отказа от активности вследствие полной уверенности в бесперспективности любых начинаний.

Когнитивная триада основных паттернов депрессивного самосознания:

·         негативный образ себя — (“из-за дефекта я ничтожен”);

·         негативный опыт — (“мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия”; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы - поражения);

·         негативный образ будущего — (“мои страдания будут длиться вечно”).

Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по A. Beck , предшествует “взвешивание” внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев — анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящие к вербально формулируемым “самокомандам”, относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем “Я”. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.

Схема - индивидуальный и устойчивый паттерн концептуализации типовых ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы — селективный отбор стимулов и индивидуальную “кристаллизацию” их в концепт.

Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с ними логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной депрессивной триады.

По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депресивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания.

Когнитивные ошибки - представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.

Классификация когнитивных ошибок:

1. произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;
2. избирательная абстракция — внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании единичного изолированного фрагмента;
3. сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;
4. преувеличение/преуменьшение — ошибка в оценке значимости или масштабности события;
5. персонализация — безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;
6. абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой-грешный, плохой-хороший и т.д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу;

Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.

Сравнительные характеристики примитивного и зрелого мышления

ПРИМИТИВНОЕ МЫШЛЕНИЕ	ЗРЕЛОЕ МЫШЛЕНИЕ
ГЛОБАЛЬНОСТЬ (“Я труслив”)	ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ (“Я несколько труслив, довольно благороден и очень умен“)
АБСОЛЮТИЗМ, МОРАЛИЗАТОРСТВО (“Я - презренный трус“)	РЕЛЯТИВИЗМ, БЕЗОЦЕНОЧНОСТЬ (“Я более осторожен, чем большинство моих знакомых“)
ИНВАРИАНТНОСТЬ (“Я всегда был и буду трусом“)	ВАРИАТИВНОСТЬ (“Мои страхи меняются в зависимости от ситуации“)
ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА (“Трусливость — изъян в моем характере“)	ОЦЕНКА ПОВЕДЕНИЯ (“Я слишком часто избегаю определенных ситуаций“)
НЕОБРАТИМОСТЬ (“Я изначально труслив, и с этим ничего нельзя поделать“)	ОБРАТИМОСТЬ (“Я могу научиться принимать ситуацию как она есть и справляться со своими страхами “)

В когнитивной теории A. A. Beck тщательно проработаны механизмы денотативного, содержательного наполнения измененного аффективного состояния. Сама идея сведения депрессивного симптомокомплекса исключительно к измениям в когнитивной сфере не очень убедительна и многими исследователями [18, 19, 32] показано, что когнитивные нарушения являются скорее следствием, нежели причиной депрессивных расстройств. Обе теоретические установки подтверждаются экспериментальными данными, делающими дисскусию бесконечной. Согласно точке зрения представителей “экологического направления” [10] дисскусия о первичности когнитивных или аффективных процессов лишена смысла, а экспериментальные факты, подтверждающие аргументы обеих сторон, являются следствием ограниченности воспроизводимой в эксперименте реальности. В действительности взаимодействие этих процессов циклично и определяется множеством не учтенных в экспериментах переменных ситуации и внутреннего состояния субъекта.

Говоря о первичности когнитивного фактора в формировании депрессивного синдрома, A. Beck понимает первичность не с точки зрения ведущего этиологического фактора, а готовности или предрасположенности к депрессиям. Предрасположенность к депрессиям возникает в ситуации раннего травмирующего опыта, порождающего определенные негативные схемы, которые по разрешении ситуации переходят в латентное состояние с тем, чтобы позднее, в аналогичной ситуации актуализироваться. Строго говоря, A. Beck описывает скорее особый тип “депрессивной личности” или “депрессивного реагирования”, нежели истинную эндогенную депрессию. Предложенные A. Beck концепты при небольшой модификации могут быть использованы и для объяснения полярных депрессии маниакальных состояний, причем сама смена депрессивных и и маниакальных состояний в рамках идеи доминирования когнитивных аспектов над аффективными в этом случае принципиально не может быть логично интерпретирована.

Клинические аспекты психологии эмоций

Как можно видеть из приведенного обзора, каждая модель обладает некоторыми (иногда довольно значительными) достоинствами, предлагая адекватное объяснение реально существующим депрессивным симптомам. Недостатки обнаруживаются при попытке “тотального” расширения предлагаемой концепции на всю область психопатологии аффективных расстройств. Главная проблема, на наш взгляд, заключается в том, что, помимо попытки объединения в рамках единственной концепции феноменологически разнородных симптомов, используемые термины употребляются в различных значениях. Так, под “депрессией” подразумевают клинический синдром, нозологическую единицу, депрессивную личность, тип эмоциональной реакции.

Помимо методологической нечеткости, существуют и объективные сложности, связанные с неоднозначностью рассматриваемых феноменов. Наиболее неясно центральное звено депрессивного расстройства — нарушение аффективности (в первую очередь гипотимия). В психопатологических работах она понимается как достаточно однородный и простой феномен, хотя на самом деле, несмотря на кажущуюся простоту и самоочевидность, эмоции относятся к наболее сложным психическим явлениям. Сложность заключается в их "трудноуловимости" как объекта изучения, поскольку они представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особое переживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся и возможности эмоционального “переключения”, взаимодействия и "наслоения", так что одна эмоция может становиться предметом для возникновения последующей.

Феноменология эмоций опирается на несколько очевидных, но не вполне понятных фактов — тесную связь с физиологическими системами, зависимость от потребностей, взаимодействие с интеллектуальными процессами. Эмоция представляет собой психический феномен, но вызывает телесные изменения, относится к чувствам, но возможна интеллектуальная переработка этих чувств, чувства зарождаются “свободно”, но зависят от актуализированных потребностей (голод, жажада, сексуальная депривация), эмоция — это внутреннее ощущение, но по отношению к внешнему предмету. Эмоции полифункциональны, они параллельно участвуют в актах отражения, побуждения, регуляции, смыслообразования, фиксации опыта и субъективной репрезентации, являясь специфической формой психического отражения в виде непосредственного пристрастного переживания жизненного смысла явлений и ситуаций, т.е отношения их объективных свойств к потребностям субъекта. По происхождению “эмоциональное отражение” представляет собой вариант видового опыта, ориентируясь на который, индивид совершает необходимые действия (избегание опасности, продолжение рода и пр.), целесообразность которых остается от него скрытой [5].

Можно предположить, что классические типы депрессии определяются не нарушением аффективной составляющей вообще, а преимущественным расстройством той или иной функцииэмоций или их сочетания при том, что “основной” дефект всегда связан с патологией аффективности (апатическая депрессия — с расстройством функции побуждения и регуляции, тоскливая и тревожная — функции отражения, экзистенциальная — функции смыслообразования). Спор сторонников различных теоретических концепций, экстраполирующих реально существующие, но частные нарушения на “основное” расстройство, основан скорее на недоразумении. В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватно описывает отдельный класс депрессивных нарушений, и их следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как дополнительные. Подобная точка зрения позволяет примирить различные подходы, хотя и не отменяет возможности и необходимости разработки общеметодологической концепции.

Полифункциональность эмоций сопряжена с их семиотическим значением и структурной неоднородностью. В современной психологии трактовка некоторых феноменов получила развитие и систематизацию в русле идеи опосредствованияи сигнальной функции эмоций [5, 6, 9]. Эмоции рассматриваются как особого рода психологическое образование, имеющее двойственную природу. Подобно тому как сознание всегда является сознанием “о чем-то”, интенциональность эмоций выражается в их предметной отнесенности. В философской и психологической традициях эмоции рассматривались как непосредственная чувственная данность, однозначно опознаваемая субъектом и имеющая интрасубъектную отнесенность (“мои” чувства). Выступая в недифференциированном виде, аффективный тон, тем не менее, может быть отделен от предмета, к которому он относится Т.е. в норме эмоция состоит из собственно эмоционального переживания (коннотативного комплекса) и ее объектного содержания (денотативного комплекса), которое оно окрашивает . Эта двойственность означаемого и означающего внутри эмоционального явления создает для исследователя постояное “алиби” исследуемого феномена и служит причиной многочисленных недоразумений, поскольку внешне сходному соотношению собственно переживания и переживаемого содержания могут соответствовать далеко не однородные внутренние структуры.

Наряду со случаями ясной и осознаваемой связи между эмоцией и ее предметным содержанием существует континуум иного рода взаимоотношений, не являющихся ни рефлексируемыми, ни каузальными. Примером первого рода могут служить психоаналитические феномены, когда эмоции по отношению к некоторому явлению неприемлемы для сознания (противоречат представлениям субъекта о себе) и подвергаются вытеснению или замещению. Пример некаузальных отношений эмоции и ее предмета — эндогенно возникающие беспредметные эмоции (флоттирующая тоска или тревога).

"Беспредметная" тоска, характерная для эндогенной депрессии, описывается больными выражениями "все плохо" или телесными ощущениями "давящей грудь тоски", не имеющей однозначного объекта и обнаруживающей ясное различие с настоящим горем, реактивной тоской Аналогичны феномены флоттирующей тревоги, выражающейся в диффузном, “неясном” беспокойстве, и описывемые как “мне не по себе” [2, 12, 22].

В нормальных условиях эмоция прочно связана с восприятием и возникает по его поводу, однако можно предположить, что качество предметности не является стабильным и обязательным свойством, характеризуя лишь завершенную форму их существования. Существование беспредметных эмоций моделировалось в классических экспериментах по введению гормональных препаратов [31] и электрического раздражения мозга [11, 20, 21]. Эксперименты Грегори Мораньона [3] показали, что часть испытуемых под действием инъекции адреналина переживали сходные с эмоциями ощущения, “как если бы они были испуганы или обрадованы”. Когда же во время беседы с экспериментатором обсуждались недавние реальные события жизни, чувства теряли форму “как если бы”, становясь настоящими эмоциями, будь то печаль или радость.

Провоцирование тревоги и страха путем прямого раздражения мозга электрическим током описывает J. Delgado [20, 21]. У животных вызывали враждебность и ярость, проявлявшиеся внешне как полноценные эмоции (выразительные движения, позы). Однако в реальной ситуации взаимодействия с другими животными, которые адекватно отвечали на проявление ярости, поведенческая активность прекращалась, а “псевдоэмоция”, получившая у экспериментаторов название “ложной ярости”, распадалась (животное демонстрировало поведение, соответствующее статусу в группе и т.д).

Наблюдения за людьми в сходных экспериментах показали, что вызванные переживания включались в контекст окружения или реальных событий. Раздражение специфических зон (боковое ядро таламуса, медиальные ядра, бледное ядро, височные доли) вызывало ощущения, сходные с интенсивной тревогой и страхом. Так эффект раздражения заднебокового ядра таламуса больная описывает как приближение опасности, “неотвратимость чего-то ужасного”, “предчувствие надвигающейся беды, причина которой неизвестна”, острое ощущение неопределенного, необъяснимого страха, на лице больной появляется выражение испуга, она оглядывается, осматривает комнату. J. Delgado называет ощущения, возникающие при электрическом раздражении мозга в области височной доли “иллюзией страха”, поскольку оно в отличие от нормального страха возникает без восприятия предмета.

Эти эксперименты отражают общую логику: воздействие на нервную систему — биохимическое в случае гормональной инъекции или электрическое при раздражении мозга вызывало возникновение аффективные состояния, сходные с эмоциями по параметрам субъективного переживания, телесных ощущений, внешних проявлений (мимика, поза, моторика). Однако эти состояния распадались при “столкновении” с реальными условиями, осознавались как бессодержательные (форма “как если бы”, “как будто”), описывались как смутные, неопределенные, неполные. Эти эксперименты можно рассматривать в качестве модели нарушения первичной категориальной сети базовых эмоций. Базовые эмоции выступают как своеобразные первичные означающие, презентирующие внешнюю реальность в терминах субъективной семантики. Патология базовых эмоций ( природа этой патологии не имеет принципиального значения в контексте данного рассуждения), на наш взгляд, и есть модель образования беспредметных тоски и тревоги. Как и в описанных выше экспериментах, такие аффекты стремятся “завершиться”, приобретая “психологически правильное” оформление. Для обретения законченной формы беспредметное эмоциональное переживание “выбирает” или находит свое означаемое, реализуясь в виде денотативного депрессивного комплекса (ипохондрия, самообвинение, идеи несосостоятельности, внешней опасности и пр.) Наиболее “подходящими” оказываются области плохо контролируемые самим субъектом: предметы, представляющие реальную или возможную опасность, болезни, инфекции, стихийные события, случайности, межличностные отношения. Формирование денотативного комплекса делает патологический аффект устойчивым, а предмет эмоции приобретает “дополнительное” коннотативное значение.

На наш взгляд, природу таких “беспредметных” эмоций можно метафорически уподобить фантомным ощущениям: так же, как имульс от поврежденных нервных волокон на границе ампутации относится к несуществующей части тела, проецируясь за реальные анатомические границы, нарушения на уровне базовых эмоций проецируются на объект.

Принципиально иной психологический механизм лежит в основе другого патологического соотношения эмоции и ее предмета —кататимного аффекта. Кататимный аффект представляет собой эмоцию, связанную со значимыми областями существования человека. В этом случае эмоции сохраняют свою нормальную функцию своеобразного отражения, но скорее не самого объекта, а его связи с потребностями и мотивами субъекта. Патологическое звено находится не в структуре самих эмоций, а в скрытых за ними искажениях мотивационного комплекса. Поскольку сами по себе мотивы и потребности не могут быть представлены прямо, а проявляют себя через "пристрастность", эмоциональную окраску тех или иных объектов, своеобразие мотивационного комплекса выражается в преувеличенных, неадекватных формах эмоциональных реакций. Эта особая организация важных личностных потребностей может быть врожденной, сформированной в специфических условиях онтогенеза либо актуализироваться в ситуациях их фрустрации.

Психологические характеристики и механизмы этих эмоциональных явлений принципиально различаются. Различия определяются главным образом двумя моментами: связью с объективным содержанием (предметом эмоции) и способностью к разрядке. В отличие от нормального эмоционального явления, аффективная составляющая которого в ситуации удовлетворения потребности адекватными действиями, изменением поведения или иными операциональными средствами способна к разрядке, голотимный аффект в силу его эндогенного характера принципиально не разряжаем. Кататимный аффект может разряжаться лишь в случае дезактуализации скрытой за ним потребности или адекватной коррекции мотивационной сферы.

Продолжая сравнение эмоций с ощущениями, можно сопоставить кататимный аффект с сенсибилизацией, когда всякое воздействие генерируется в области повышенной чувствительности, и даже слабое раздражение этой зоны приводит к неадекватно сильной реакции. Аналогией соотношения нормального, кататимного и голотимного аффектов в отношении к возможности разрядки может быть нормальный аппетит, сверхценное отношение к еде и органическая булимия.

Итак, можно предположить, что существует как минимум два принципиально различных механизма аффективных расстройств, соответствующих внешне сходным эмоциональным проявлениям. Первый реализуется в рамках личностной патологии. В этом случае сохраняется "нормальное" строение эмоционального явления как оценки внешней реальности с помощью первичной категориальной сети (базовых эмоций). Второй сводится к опредмечиванию первичных нарушений самой категориальной сети. В последнем случае происходит своеобразная проекция, когда изменение означающих интерпретируется как изменение означаемых.

Данная работа не предлагает никакой всеобъемлющей психологической концепции депрессии. Ее цель значительно скромнее - сформулировать некоторые предварительные “условия” построения такой модели. На наш взгляд созданию модели должны предшествовать отказ от обсуждения эмоций или аффектов “вообще”, и тщательное прояснение неоднородности функций, структуры и вклада эмоций в патогенез и симптомообразование депрессивных расстройств.

36.        Бихевиоральная модель депрессии (теория "выученной беспомощности" Сэлигмена).

Бихевиористская модель депрессии, как и психоаналитическая, относится к этиологическим. Однако, в отличие от психоаналитической, ориентированной, в первую очередь на интрапсихическую феноменологию, бизевиористская модель основана на базовом методологическом позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех объективно не верифицируемых феноменов. Феноменология депрессивных расстройств в рамках данного подхода сведена к совокупности объективных, в первую очередь внешних, поведенческих проявлений. В качестве центрального звена депрессии используется понятие “обученной беспомощности” — операционального конструкта, предложенного M. Seligman [29, 30] для описания устойчивого поведенческого паттерна —отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий

Смысл этого отказа заключается в том, что в силу ряда предшествующих развитию депрессии событий у человека формируется устойчивая неспособность поверить в то, что его собственный ответ мог бы быть удачным и позволить ему избежать негативного развития ситуации. Поскольку в бихевиористских исследованиях принципиально не различаются феномены, описанные на животных, и собственно человеческие феномены, основное количество исследований, результаты которых экстраполированы на депрессию у человека, выполнено на животных.

По мнению M. Seligman, обученную беспомощность можно рассматривать как аналог клинической депрессии, при которой человек снижает контроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающей среде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попытка контролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводит к пассивности и подавлению ответов (клинически проявляющихся как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность)..

Экстраполяция концепции обученной беспомощности на человека осуществлялась в первую очередь расширением круга ситуаций, приводящим к формированию дезадаптивных паттернов поведения.

В варианте J. Wolpe [37] хронические неудачи в попытках получить превосходство в межличностных отношениях приводят к тревоге в связи с неспособностью разрешить ситуацию при помощи обычного поведенческого репертуара. Клиническая картина такого дезадаптивного поведения сходна с экспериментальной депрессией собак M. Seligman .

P. Lewinsohn с соавт. [28] опираясь на теоретические представления Skinner, установили, что депрессии предшествует отсутствие “социальной приспособленности” (поведение, редко встречающее положительное подкрепление со стороны окружающих)

Для D. Walcher [35] пусковым фактором депрессии является постоянное напряжение меняющее привычный уклад жизни индивида и следующее за ним расслабление. Даже незначительный стресс, изменение привычной среды или соматического состояния индивида могут спровоцировать не только реактивную, но и эндогенную депрессию, возникающую не на высоте стресса, а именно в период расслабления.

В целом хронические воздействия, вызывающие отрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контроля над ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее при нарушении социальной приспособленности, являются для исследователей бихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающими клиническую структуру депрессивных расстройств.

Терапевтические схемы вытекают из предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия основана на изменении ситуации, обучении в особых условиях, позволяющих путем позитивного подкрепления разрушить паттерны депрессивного стиля поведения, укрепляя поведенческую активность. Систематическая десенсибилизация, целью которой является снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначена для того, чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями.

Интересно отметить, что психоаналитическая и бихевиористская модели, несмотря на постоянно декларируемые различия методологического подхода, используют довольно сходные схемы. Единственное существенное отличие заключается в том, что для психоанализа подобная обученная беспомощность относится к ранним периодам онтогенеза и связана с наиболее значимыми для ребенка окружающими людьми, воспроизводясь затем на протяжении жизни. В рамках бихевиористской концепции обученная беспомощность чисто функциональна и может формироваться на любом этапе онтогенеза. Доказательством сходства этих, казалось бы, принципиально несовместимых подходов является широкое использование (одинаково убедительное) в качестве доказательства работ R. Spitz по “анаклитической депрессии” у приматов при сепарации с объектом привязанности.

Использование бихевиористской модели депрессии, как показано большим числом авторов, достаточно убедительное для узкого класса невротических депрессивных расстройств и расстройств адаптации, оказывается недостаточным при попытке интерпретации (и терапии) аутохтонных аффективных нарушений, экзистенциальной депрессии и пр. Кроме того, сведение аффективной патологии к поведенческому компоненту, причем не имеющему никакой собственно человеческой специфичности, явно обедняет реальную клиническую картину.

37.        Биопсихосоциальная модель депрессии.
38.        Типы тревожных расстройств по МКБ-10.

Трево́жное расстро́йство ли́чности; Уклоня́ющееся расстро́йство ли́чности^[1]; Избега́ющее расстро́йство ли́чности— расстройство личности, характеризующееся постоянным стремлением к социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным оценкам окружающих и избеганию социального взаимодействия. Люди с тревожным расстройством личности часто считают, что они не умеют общаться, или что их личность не привлекательна, и избегают социального взаимодействия из страха быть осмеянными, униженными, отверженными или что к ним будут испытывать лишь неприязнь. Часто они преподносят себя как индивидуалистов и говорят о чувстве отчуждённости от общества.

На тревожное расстройство личности чаще всего впервые обращают внимание в период 18-24 лет и связывают его с кажущимся или реальным отвержением от родителей и сверстников в период детства. На сегодняшний день остаётся спорным, является ли чувство отверженности следствием повышенного внимания к межличностному взаимодействию, свойственного людям с расстройством.

Официально используемый в России международный классификатор болезней «МКБ-10» для диагностики тревожного расстройства личности требует наличия общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более из следующих характеристик личности:

·         постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

·         представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

·         повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

·         нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

·         ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

·         уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперчувствительность в отношении отвержения и критики. Исключение: социальные фобии.

39.        Психоаналитические модели тревоги.
40.        Когнитивная модель тревоги. Когнитивные механизмы панической атаки.

Когнитивные теории — Предположительно, на развития панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

История изучения тревоги начинается с работ З.Фрейда (1923 г.), который впервые рассмотрел ее как основную проблему в сфере эмоциональных и поведенческих нарушений. Именно поэтому в психоаналитическом направлении тревогу рассматривают как “фундаментальное свойство невроза”.
Однако до настоящего времени концептуальная разработка понятия “тревога” остается недостаточной и неоднозначной. Оно обозначается как временное психическое состояние, возникшее под воздействием стрессовых факторов; фрустрация социальных потребностей; свойство личности.
Кроме того, в психологии нет целостного подхода к изучению понятия “тревога”. Механизмы формирования тревоги рассматриваются чаще всего на одном из трех уровней: 1) когнитивном; 2) эмоциональном; 3) поведенческом.
В рамках поведенческого подхода важным является научение, основанное на градиенте тревоги, т.е. на формировании способности различать возрастающую и снижающую тревогу и корректировать свою активность так, чтобы она способствовала научению. Тревога может не только стимулировать активность, но и способствовать разрушению недостаточно адаптивных поведенческих стереотипов, замещению их более адекватными формами поведения.
Теория дифференциальных эмоций рассматривает тревогу как состоящую из доминирующей эмоции страха и взаимодействий страха с одной или несколькими другими фундаментальными эмоциями, особенно со страданием, гневом, виной, стыдом и интересом. А.Эллис связывает возникновение тревоги с наличием у невротика жестких эмоционально-когнитивных связей, которые выражаются в виде различных форм долженствования и не могут быть реализованы в силу их несоответствия реальности.
Сторонники когнитивного подхода, в частности М.Айзенк (Eysenck, 1972 г.) доказал, что тревога возникает в сочетании с некоторыми типами когнитивной активности. Она связана с количеством внимания, которое уделяется потенциально угрожающим стимулам в окружающей среде. В работе С.В.Воликовой и А.Б.Холмогоровой показано, что тревога (по Беку) возникает в результате использования негативной когнитивной схемы – устойчивого набора представлений о себе и убеждений.
И лишь немногие авторы ставят вопрос о тревоге как сложном процессе, включающем когнитивные, аффективные и поведенческие реакции на уровне целостной личности.
Физиологические аспекты тревоги
W.Cannon описал стрессовую реакцию на угрожающие стимулы как целесообразную реакцию, создающую в организме животного оптимальные условия для последующей борьбы или бегства. Г.Селье ввел понятие “неспецифический адаптационный синдром”, выделив в нем 3 фазы: 1) реакцию тревоги; 2) стадию напряжения или резистентности; 3) стадию истощения.

41.        Биопсихосоциальная модель тревоги.

Исследователи предполагают, что люди с тревожным расстройством личности так же могут страдать от социальной тревожности, чрезмерно следя за собственным внутренним ощущением во время социального взаимодействия. Однако, в отличие от социофобов, они так же проявляют чересчур высокую внимательность к реакциям людей, с которыми взаимодействуют. Крайнее напряжение, вызванное этим наблюдением, может стать причиной сбивчивой речи и неразговорчивости у многих людей с тревожным расстройством личности. Они настолько заняты наблюдением за собой и другими, что беглая речь становится затруднительной.

Тревожное расстройство личности наиболее распространено среди людей с тревожными расстройствами, хотя вероятность сочетания заболеваний разнится из-за различия в диагностических инструментах. Исследователи предполагают, что примерно 10-50 % людей, страдающих паническим расстройством и агорафобией, имеют тревожное расстройство личности, так же как и 20-40 % людей, страдающих социофобией. Некоторые исследования указывают на то, что до 45 % людей с общим тревожным расстройством и до 56 % людей с обсессивно-компульсивным расстройством страдают тревожным расстройством личности. Хотя в DSM-IV об этом не упоминается, ранее теоретики выделяли «смешанную избегающе-пограничную личность» (APD/BPD), которая была сочетанием признаков пограничного расстройства личности и тревожного расстройства личности.

Причины возникновения тревожного расстройства личности до конца не ясны. На возникновение расстройства может повлиять сочетание социальных, генетических и психологических факторов. Расстройство может возникать из-за факторов темперамента, которые являются наследственными. В частности, различные тревожные заболевания в детстве и юности могут быть связаны с темпераментом, характеризующимся наследственным поведением, включая такие черты как застенчивость, пугливость и замкнутость в новых ситуациях

Многие люди с тревожным расстройством личности имеют болезненный опыт постоянного неприятия и критики со стороны родителей и/или окружающих людей. Желание не разрывать связь с отвергающими родителями делает такую личность жаждущей отношений, но её стремление постепенно развивается в защитную оболочку против постоянной критики.

Причины панического расстройства.

Наиболее пугающим для пациентов с паническим расстройством является тот факт, что причина их состояния непонятна. Часто панические атаки возникают как будто на ровном месте, без видимых причин. Это заставляет пациентов думать о каких-то серьёзных неполадках с сердцем или сосудами, многие думают, что это начало тяжёлого психического заболевания. Что же происходит на самом деле? Согласно теории, принятой в когнитивно-поведенческой терапии, происходит следующее.

Толчком для возникновения паники служит какой-либо НЕОЖИДАННЫЙ телесный дискомфорт или необычные телесные ощущения. Например, очень часто у мужчин паническое расстройство начинается после длительных праздников, когда неумеренный приём алкоголя вызывает неожиданное ухудшение состояния - головокружение, усиленное сердцебиение, затруднения дыхания У женщин паническое расстройство нередко начинается во время климакса, когда опять таки возникают внезапные ощущения головокружения, прилива крови к голове.

Итак, в любом случае, первый шаг - это непривычные ощущения (головокружение, повышение давления, затруднение дыхания и т.д.). Что происходит дальше? Человек задаёт себе вопрос "Что со мной происходит?" И быстро находит КАТАСТРОФИЧЕСКОЕ объяснение: "Я умираю", "У меня инфаркт", "Я схожу с ума", "Я задыхаюсь". Катастрофическое объяснение или КАТАСТРОФИЗАЦИЯ является ключевым моментом возникновения панической атаки, а затем и панического расстройства. Представьте себе человека, который почувствовал сильное сердцебиение и сказал себе «А, это от того, что я быстро шёл». Такое реалистичное объяснение приведёт к тому, что через некоторое время сердцебиение успокоится.

Совсем не так развиваются события после катастрофического объяснения. Человек, сказавший себе «Я умираю» начинает испытывать интенсивную тревогу, пугается попросту говоря. Из-за этого запускается так называемая симпатическая нервная система и происходит выброс адреналина в кровь. Я думаю не нужно объяснять, что адреналин – это вещество, выделяющееся в ситуации опасности. К чему приводит выброс адреналина? Сердцебиение усиливается, повышается давление, растёт ощущение тревоги – то есть усиливаются, все те симптомы, которые напугали!

Таким образом, возникает замкнутый круг – сердцебиение (например) вызывает страх – страх усиливает сердцебиение – страх усиливается. ВОТ ЭТОТ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОРОЧНЫЙ КРУГ И ЕСТЬ ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА!

Одним из главных страхов пациентов является страх, что паническая атака никогда не закончится. Сердце бьется всё сильнее, дышать всё труднее, в глазах темно. Но это не так. Наш организм устроен очень мудро. Адреналин не может выделятся до бесконечности. Через некоторое время включается так называемая парасимпатическая система, которая блокирует все предыдущие изменения. Сердце постепенно успокаивается, давление выравнивается. Из вышесказанного вытекают ключевые правила терапии панического расстройства:

1) ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА НЕ ДЛИТСЯ ВЕЧНО!

2) ВО ВРЕМЯ ПАНИЧЕСКОЙ АТАКИ ЛЮДИ НЕ УМИРАЮТ И НЕ СХОДЯТ С УМА!

3) Все физические симптомы (головокружение, ускоренное сердцебиение, затруднение дыхание, потемнение в глазах, усиленное пооотделение) – это не признаки тяжёлой болезни, а результат реакции симпатической нервной системы.

Разумеется, всё вышесказанное не значит, что боли в сердце или удушье не могут быть признаком других заболеваний. Необходима тщательная диагностика. Но, как правило, уже после первой панической атаки врач может понять, что она не связана с серьёзными болезнями. Другое дело, что очень немногие могут объяснить, что же такое паническая атака.

Дальше мы поговорим о том, почему одни люди катастрофически объясняют телесные ощущения, а другие нет, и что же можно сделать с паническими атаками. Итак, мы выяснили, что паническая атака возникает в результате неправильного понимания сигналов тела. Как же паническая атака перерастает в паническое расстройство?

Обычно во время первой панической атаки человек вызывает скорую помощь. Врачи не находят серьёзного заболевания, делают укол успокоительного. На некоторое время наступает успокоение, но при этом никто не объясняет пациенту, что же с ним произошло. В лучшем случае говорят "Это у вас нервы пошаливают». Таким образом, человек остаётся один на один с собственным непониманием.

После первой панической атаки человек настороженно прислушивается к ощущениям в своём организме. Те ощущения, которые были раньше незаметны, например ускоренное сердцебиение после физических нагрузок, еле заметные покалывания в сердце могут восприниматься как начало нового приступа неизвестного заболевания. Концентрация на этих ощущениях вызывает тревогу, что приводит к новой панической атаке.

Чаще через несколько панических атак пациент начинает бояться не столько смерти (инфаркта и т.д.) сколько самой паники, ужасных и тягостных ощущений, которые её сопровождают. Во многих случаях развивается избегающее поведение – пациент избегает мест, где случилась паническая атака, затем просто людных мест (агорафобия). В наиболее тяжёлых случаях пациент может полностью перестать выходить из дома.

Подобные последствия, естественно, возникают в случае неправильного лечения панического расстройства. При правильном подходе паническое расстройство поддаётся лечению лучше большинства других расстройств.

Гипервентиляционный синдром.

Важным механизмом развития тревоги при панических атаках является гипервентиляция. Что это такое? Организм реагирует на тревожную ситуацию ускорением дыхания. Это естественная реакция на тот случай, если придётся убегать от опасности. Но в ситуации панической атаки человек никуда не бежит, поэтому от ускоренного дыхания в его крови находится слишком много кислорода и понижается уровень углекислого газа.

В головном мозге находится центр дыхания, который реагирует на снижение уровня углекислого газа в крови замедляя дыхание. То есть мозг фактически посылает сигнал – «Хватит дышать быстро, кислорода достаточно». Но во время панической атаки многие люди воспринимают естественное торможение дыхания как затруднение и стараются дышать ещё быстрее. Возникает ещё один замкнутый круг – чем быстрее человек дышит, тем труднее ему дышать и тем больше растёт тревога.

Выйти из этого замкнутого круга можно только одним способом – снизив потребление кислорода. Раньше для этого использовали испытанный метод – дыхание в бумажный пакет. Через некоторое время воздуха в пакете становилось меньше и дыхание успокаивалось. Сейчас чаще используется глубокое медленное дыхание. Дышать важно «животом», при этом делая паузы после вдоха и выдоха. Например, глубокий вдох на 4 счёта, пауза на 2 счёта, выдох на 4 счёта, пауза на два счёта. Можно увеличивать паузы.

Нужно отметить, что гипервентиляционный синдром встречается далеко не у всех пациентов с паническими атаками, но дыхательные упражнения помогают снимать тревогу в любом случае.

Паническое расстройство и воспитание

Итак, мы выяснили, что одним из главных механизмов развития паники является катастрофическое мышление. Откуда оно берётся? Почему одни люди спокойно переносят неприятные и неожиданные внутренние ощущения, а у других развивается паническое расстройство? Во многом такой тип мышления закладывается воспитанием. Многочисленные исследования показывают, что матери пациентов с паникой чаще всего имели тревожный характер и гиперопекали своих детей. Например, когда у ребёнка начиналась какая-нибудь заурядная болезнь, родители сами начинают паниковать. Тоже самое происходит , если ребёнок получает травму. Для маленького ребёнкаочень важно навидеть, что родители могут вынести его тревожные ощущения, успокоить его, показать ему разницу между событиями и ощущениями, которых стоит боятся и которые не заслуживают внимания. Если этого не происходит, ребёноквырастает с убеждением, что в мире его окружают одни опасности, а любые внутренние неприятные ощущения могут означать неизлечимую болезнь.  Поэтому, если у Вас есть катастрофическое мышление, очень важно понять, что Ваш стиль мышления не является единственно верным, а может быть продуктом неправильного воспитания. и есть способы изменить такое мышление. Но об этом - позже.

42.        Соматоформные и конверсионные расстройства. Этиология и условия возникновения.

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.
Этиология

Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние. К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.
К внешним факторам относят:

·         микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;

·         культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.

Патогенез

На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Конверсионные расстройства − это наиболее распространенный тип соматоформных расстройств, которые диагностируются у детей. Конверсионное расстройство включает в себя необъяснимые симптомы или дефицит произвольных моторных или сенсорных функций, который вызван неврологическим или общим медицинским состоянием. Симптомы похожи на неврологические состояния и физические недомогания такие, как слепота, приступы, нарушение равновесия, походки, сужение поля зрения, оцепенение, потеря чувствительности. Дети могут жаловаться на слабость; у них может быть беспокойная манера поведения, разговора. Психические травмы и жестокое обращение увеличивают вероятность появления конверсионного расстройства, которое обычно и провоцируется психологическими факторами.

Соматизированное расстройство − расстройство, которое начинается до 30 лет, длится всю жизнь и характеризуется комбинированной болью, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами. Это хроническое, периодически повторяющееся расстройство. Ребенок постоянно жалуется на преувеличенно плохое состояние здоровья. Соматические жалобы у детей являются достаточно распространенными.

Телесное дисморфическое расстройство − это озабоченность выдуманными или преувеличенными дефектами внешности, причинами которой является значительное физическое недомогание или ухудшение в социальной, профессиональной или другой важной сферы деятельности человека.

Ипохондрия − это навязчивые мысли или идеи о том, что у человека есть серьезная болезнь, которые основаны на ошибочных телесных симптомах и телесных функциях.

Болевое расстройство у детей диагностируется редко, т.к. исследования показали, что оно незначительно отличается от Конверсионного расстройства. Важную роль в возникновении этого расстройства играют психологические факторы, такие как строгость, раздражение, неудовлетворенность.

Недифференцированное соматоформное расстройство характеризуется необъяснимыми физическими симптомами, которые длятся в течении шести месяцев.

43.        Психопрофилактика, психогигиена и психология здоровья - взаимосвязь и специфика.

Первичная психопрофилактика

Она «включает охрану здоровья будущих поколений, изучение и прогнозирование возможных наследственных заболеваний, гигиену брака и зачатия, охрану матери от возможных вредных влияний на плод и организацию родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорождённых, своевременное применение методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах развития».^[2]

Вторичная психопрофилактика

Это система «мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни или неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания».^[3] Выделяют они и дают определение ещё одного вида — третичную профилактику.

Третичная психопрофилактика

«Третичная профилактика — система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение лечебной и педагогической коррекции и систематическое использование мер реадаптации».^[2]

Психопрофилактика в практической психологии

Понятие психопрофилактика используется также в практической психологии и является разделом работы практического психолога. Накоплен опыт психопрофилактической работы в кардиохирургической клинике, в частности для предупреждения и своевременной коррекции синдрома Скумина [1] и других психопатологических расстройств.

Психогигиена — прикладное направление психологии здоровья, в котором разрабатываются и применяются мероприятия, направленные на сохранение, поддержание и укрепление психического здоровья людей.

Психогигиена тесно связана с психопрофилактикой, психиатрией, медицинской и клинической психологией, социологией, социальной психологией, педагогикой и другими дисциплинами.

44.        Клиническая психология в экспертной практике.

Специализация «Клиническая психология в экспертной практике» является частью специальности «Клиническая психология». Данная специализация создается с целью получения более углубленных профессиональных знаний и компетенций в такой прикладной отрасли клинической психологии как экспертная деятельность. Медицинские психологи активно участвуют в медико-социальной, воинской и других видах экспертизы, но особенно профессиональная компетентность клинических психологов востребована в судебной экспертизе. На сегодняшний день существует значительная потребность в специалистах данного профиля на существующем рынке труда для психологов. Во-первых, медицинские психологи системы судебно-психиатрических учреждений Минздравсоцразвития активно участвуют в проведении судебно-психиатрических экспертиз в уголовном и гражданском процессах. По опубликованным последним данным в судебно-психиатрических экспертных учреждениях  за год осуществляется производство около 190 000 экспертиз. Во-вторых, на сегодняшний день в Российской Федерации производится около 2000 однородных судебно-психологических и около 50 000 комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ) в год. КСППЭ в специализированных судебно-экспертных учреждениях проводят специалисты, работающие на должности «Медицинский психолог» (около 1500 ставок по РФ).
Должность «Медицинский психолог», согласно Приказу Минздрава России № 165 от 19.05.2000 г. («О медицинском психологе в судебно-психиатрической экспертизе»), введена во все судебно-психиатрические экспертные учреждения системы Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Штатные нормативы предусматривают 1 должность медицинского психолога на 250 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, проводимых комиссией в год (для экспертизы несовершеннолетних – на 200) и 1 должность медицинского психолога на 15 коек при стационарной экспертизе.
Кроме того, активно развивается инфраструктура судебно-психологической экспертизы в 50 судебно-экспертных учреждениях Мини-стерства юстиции РФ.
Много судебно-психологических экспертиз проводится специалистами, не являющимися сотрудниками государственных судебно-экспертных учреждений.
Помимо судебно-экспертной работы, клинические психологи часто привлекаются правоохранительными органами в качестве консультантов и специалистов. Одним из таких видов деятельности является составление психологического портрета преступника для выдвижения гипотез о личностных характеристиках преступника и его психическом состоянии для определения и сужения круга подозреваемых по делу лиц; определения мотивов и механизма преступления – в том числе психопатологического (психиатрического, сексологического); разработки рекомендаций по тактике оперативно-розыскных мероприятий на основе приоритетных версий, выявления вероятности совершения преступником в будущем аналогичных преступлений и выработка рекомендаций следователю для проведения допроса. Психологи решают и такие задачи как исследование возможностей использования опроса с использованием полиграфа при работе с психически больными лицами в процессуальной практике. Законодательно предусмотрено участие психолога в допросе малолетних и несовершеннолетних лиц.
Введение специализации «Клиническая психология в экспертной практике» направлено на подготовку специалистов широкого профиля, работающих на стыке клинической психологии, психиатрии, уголовного и гражданского права, способных  решать исследовательские задачи и выступать как в качестве сотрудников учреждений здравоохранения, так и иных ведомств, привлекаемых к профессиональной деятельности в роли судебного эксперта, специалиста (как процессуальной фигуры с определенными законом правами и обязанностями) или консультанта.
Специфика кафедры состоит в том, что она является «базовой», согласно договору между МГППУ и ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Зав. кафедрой Ф.С. Сафуанов является одновременно и руководителем Лаборатории судебной психологии Центра им. Сербского. Занятия по дисциплинам специализации могут проводиться на территории Центра им. Сербского на базе клинических судебно-экспертных отделений. 
Введение новой специализации «Клиническая психология в экспертной практике» обусловлено и тем обстоятельством, что необходимые для эксперта компетенции невозможно сформировать при обучении студентов по уже имеющимся специализациям (Нейропсихология; Патопсихология; Психология дизонтогенеза; Психосоматика; Клиническое консультирование и коррекционная психология; Реабилитационная клиническая психология; Клиническая психология младенческого и раннего возраста).
Перечень дисциплин, определяющих основное содержание специали-зации, является составной частью утвержденного Ученым советом МГППУ плана учебного процесса на 2008-2013 годы Факультета юридической психологии очной формы обучения по специальности «Клиническая психология», включает в себя 22 наименования, общим объемом 1890 часов.
Дисциплины специализации читают опытные преподаватели, преимущественно занимающиеся научно-исследовательской и практической деятельностью в области  соответствующей дисциплины специализации, среди которых 3 доктора наук, 9 кандидатов наук.